譚美秀 羅云支

云南省西雙版納州婦幼保健院婦產(chǎn)科，云南西雙版納 666100

近幾年，在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的影響下，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1]。隨之而產(chǎn)生的問題就是剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦分娩方式的選擇，目前對(duì)于上述問題并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不過隨著對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠研究的進(jìn)一步深入，越來越多的學(xué)者比較傾向于陰道試產(chǎn)，也有部分學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全性更高[2]。本研究對(duì)我院2009年1月—2013年10月收治的305例疤痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行了分組比較，探討了不同分娩方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月—2013年10月收治的305例疤痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對(duì)象，均為剖宮產(chǎn)原因形成疤痕子宮。據(jù)分娩方式和妊娠結(jié)局分為陰道試產(chǎn)成功組（86例）、陰道試產(chǎn)失敗組（21例）、疤痕子宮剖宮產(chǎn)組（198例），同時(shí)選取同時(shí)期200例非疤痕子宮剖宮產(chǎn)者作為對(duì)照組。陰道試產(chǎn)成功組86例產(chǎn)婦，年齡 23～41 歲，平均（29.4±3.6）歲；孕周 37+3～41+6周，平均（38.6±1.4）周；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為 17～146個(gè)月，平均（57.2±8.5）個(gè)月。陰道試產(chǎn)失敗組 21例產(chǎn)婦，年齡 23～42歲，平均（29.8±3.1）歲；孕周 36+2～40+2周，平均（38.1±1.2）周；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為18～151個(gè)月，平均（58.3±7.4）個(gè)月。疤痕子宮剖宮產(chǎn)組例產(chǎn)婦，年齡 21～40 歲，平均（29.2±3.4）歲；孕周 38+2～41+5周，平均（38.7±1.1）周；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為 16～149個(gè)月，平均（57.5±6.9）個(gè)月。非疤痕子宮剖宮產(chǎn)者200例產(chǎn)婦，年齡22～41 歲，平均（28.9±3.8）歲；孕周 37+5～41+3周，平均（38.4±1.5）周。

1.2 方法

采取回顧性分析的方法對(duì)產(chǎn)婦的住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、子宮破裂、發(fā)熱、產(chǎn)褥病率、切口愈合不良及新生兒窒息等指標(biāo)進(jìn)行記錄，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)成功組比較

陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量均低于疤痕子宮剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)結(jié)果見表1、表2。

表1 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較(±s)

表1 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較(±s)

組別例數(shù)住院時(shí)間（d）產(chǎn)后出血量（mL）陰道試產(chǎn)成功組疤痕子宮剖宮產(chǎn)組t值P值861983.8±0.86.3±1.3-15.4520.000305.1±22.9536.7±53.2-32.8100.000

表2 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)成功組新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率比較[n(%)]

2.2 陰道試產(chǎn)成功組與陰道試產(chǎn)失敗組比較

陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、子宮破裂率、產(chǎn)褥病率均低于陰道試產(chǎn)失敗組（P＜0.05），新生兒窒息率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)結(jié)果見表 3、表 4。

表3 陰道試產(chǎn)成功組與陰道試產(chǎn)失敗組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較(±s)

表3 陰道試產(chǎn)成功組與陰道試產(chǎn)失敗組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較(±s)

組別例數(shù)住院時(shí)間（d）產(chǎn)后出血量（mL）陰道試產(chǎn)成功組陰道試產(chǎn)失敗組t值P值86214.7±0.88.5±1.6-20.3440.000305.1±22.9563.4±55.6-46.2420.000

表4 陰道試產(chǎn)成功組與陰道試產(chǎn)失敗組子宮破裂率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率比較[n(%)]

2.3 疤痕子宮組與對(duì)照組比較

疤痕子宮組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切口撕裂率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)結(jié)果見表5、表6。

表5 疤痕子宮組與對(duì)照組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表5 疤痕子宮組與對(duì)照組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)住院時(shí)間（d）產(chǎn)后出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）疤痕子宮組對(duì)照組t值P值1982007.1±1.36.2±0.96.6150.000478.7±53.2421.9±38.69.9400.00050.2±6.936.7±5.321.9020.000

表6 疤痕子宮組與對(duì)照組新生兒窒息率、子宮切口撕裂率、產(chǎn)褥病率比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于疤痕子宮再次妊娠無論選取陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，最主要的前提條件就是保障母嬰安全。國(guó)外研究指出[3]，疤痕子宮并不是絕對(duì)意義上的剖宮產(chǎn)指征。但是在臨床當(dāng)中，依然有大多數(shù)的孕婦及其家屬更期望于直接剖宮產(chǎn)，主要原因與擔(dān)心母嬰出現(xiàn)意外狀況有密切關(guān)系[4]。而且相關(guān)學(xué)者也指出[5]，對(duì)于疤痕子宮產(chǎn)婦來講，剖宮產(chǎn)相對(duì)較安全，可以降低新生兒窒息率等并發(fā)癥發(fā)生率。但是通過表1、表2可以看出，陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量均低于疤痕子宮剖宮產(chǎn)組，且在新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率方面比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果顯示，疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)安全性顯著高于剖宮產(chǎn)。因此，在臨床當(dāng)中對(duì)具有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，要做好產(chǎn)婦及其家屬的工作，盡量給予陰道試產(chǎn)。

在本研究當(dāng)中，陰道試產(chǎn)107例，成功86例，失敗21例，成功率達(dá)到了80.37%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因主要是本院對(duì)孕婦圍產(chǎn)期加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)，要求孕婦提前2周來院待產(chǎn)，通過對(duì)孕婦的綜合評(píng)估，從而選取適宜的分娩方式。同時(shí)，對(duì)于陰道試產(chǎn)還要加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，本組陰道試產(chǎn)成功的86例孕婦當(dāng)中，有10例孕婦由于出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致第二產(chǎn)程有延長(zhǎng)趨勢(shì)，從而行低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，確保了母嬰安全。

雖然陰道試產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是仍有失敗及子宮破裂產(chǎn)婦存在，本組陰道試產(chǎn)失敗組中出現(xiàn)2例子宮破裂，產(chǎn)婦出現(xiàn)下腹原疤痕處壓痛，見肉眼血尿，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮原疤痕僅存漿膜層，肌層已裂開。同時(shí)，2例子宮破裂距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間在2年之內(nèi)。因此，對(duì)于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)必須要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的指征。結(jié)合本組產(chǎn)婦一般資料及相關(guān)文獻(xiàn)研究[6-7]，筆者認(rèn)為，陰道試產(chǎn)指征包括如下幾個(gè)方面：①剖宮產(chǎn)史為1次，且為子宮下段剖宮產(chǎn)；②術(shù)后無感染，切口愈合良好；③距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間要在3年以上；④無子宮破裂、子宮穿孔等二次及以上子宮損傷史；⑤單胎頭位，骨產(chǎn)道正常；⑥上次剖宮產(chǎn)的指征已不存在，又沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑦曾經(jīng)有過順產(chǎn)史；⑧無內(nèi)科合并癥及并發(fā)癥；⑨充分與產(chǎn)婦及家屬溝通試產(chǎn)并發(fā)癥后同意陰道試產(chǎn)；⑩要有較好的醫(yī)療設(shè)備及全面的技術(shù)力量，當(dāng)出現(xiàn)子宮破裂及大出血等危機(jī)情況時(shí)具備快速搶救的條件。通過表3、表4可以看出，陰道試產(chǎn)成功組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、子宮破裂率、產(chǎn)褥病率均低于陰道試產(chǎn)失敗組，新生兒窒息率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明陰道試產(chǎn)失敗對(duì)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局有嚴(yán)重不良影響。與鄒敏等[8]的研究結(jié)果基本一致。因此，要嚴(yán)格按照陰道試產(chǎn)指征確定疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的分娩方式，防止出現(xiàn)子宮破裂等并發(fā)癥危及母嬰生命安全。通過表5、表6可以看出，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)后雖然對(duì)新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率無顯著影響，但是顯著延長(zhǎng)了住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間，提高了子宮切口撕裂率。因此，在臨床當(dāng)中對(duì)于有陰道順產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要盡量避免剖宮產(chǎn)，從而減少疤痕子宮。

綜上所述，對(duì)于疤痕子宮再次妊娠孕婦要根據(jù)產(chǎn)婦具體情況合理選擇分娩方式，同時(shí)密切觀察產(chǎn)程，仔細(xì)進(jìn)行評(píng)估，以保障母嬰安全。不過受到人力等條件限制，本研究并未對(duì)陰道試產(chǎn)成功和失敗產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程的情況進(jìn)行對(duì)比分析，因此還需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)各個(gè)產(chǎn)程進(jìn)行細(xì)致觀察和分析，深入研究陰道試產(chǎn)指征，從而不斷提高疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率。

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