William L.Miller

目前醫(yī)療衛(wèi)生革新和動蕩處于不穩(wěn)定和無法預測的階段，中斷、不確定、恐懼、許諾、改變、失望、活力都很不自然地顯現(xiàn)了出來。這種不好的局面在家庭醫(yī)學和基層醫(yī)療中充分地體現(xiàn)了出來，而以患者為中心的醫(yī)療之家 (PCMH)卻讓人高興地呈現(xiàn)出了一種脫離此境況的可能性。在這種情況下，面對怎樣的改變和革新會更有益這個問題，基層醫(yī)療、納稅人、決策者和用戶是需要指導、保障和透明化的，這個尤為重要。國家質量保證委員會 (NCQA)有關PCMH的認可方案即是要這樣做。而當前的政策在該問題所反映的現(xiàn)狀正與此相反［1］。目前，推進基層醫(yī)療創(chuàng)新者中，只有40%的人取得了NCQA PCMH的認可，而45%的人甚至都沒有考慮過申請認可的事情。不幸的是，正如其他基層醫(yī)療衛(wèi)生轉變工作所表明的那樣，出現(xiàn)這樣的結果并不使人吃驚［2］。原因何在呢?其中一種可能性是，NCQA標準對于革新沒有太多的認可;另一種可能性是，革新者獲此認可所要承受的負擔要遠大于其從中的獲益。而實際上，PCMH的認證并不一定非要如此。

1 現(xiàn)有PCMH的認可標準有什么問題呢?

2008、2011及2014年最新的NCQA PCMH認可要求以標準認證的形式實施得更多，而不是已經達成的對認可有價值的進展指標。目前的認可標準和繁瑣的資料準備和提交程序假定我們明確知道PCMH和改革實踐是什么。但我們并不知道，那些PCMH最好的實踐方法尚在創(chuàng)造形成中。PCMH是基層醫(yī)療活動中一個特別的和重要的標簽。作為一個標簽，PCMH代表著集醫(yī)療服務整合、醫(yī)患合作，及實現(xiàn)基層醫(yī)療個體化、首診治療、綜合協(xié)調關護這些核心內容于一體的地方［3］。未來PCMH將實現(xiàn)三個目標，即人群健康的優(yōu)化、病人及其家庭獲得質優(yōu)價廉的服務體驗、醫(yī)療公平——為將來的發(fā)展指明了一個方向［4］。PCMH的認可方法應該支持其發(fā)展方向和對于其快速周期性學習的現(xiàn)有需求，通過這些模式和程序能夠最好地實現(xiàn)上述意圖?，F(xiàn)在不是過早地設定標準的時機。一個實用的PCMH認可方法能夠使其簡單化，為其提供動機和方向，并且認識到其發(fā)展中的變化軌跡［5］。

在近6年里，NCQA校正了PCMH的認識要求。2011版本在2008強調信息技術、關護管理的基礎上有了擴展，其更強調團隊、人群管理、文化敏感性和患者體驗。2014新的要求延續(xù)了這個擴展。不幸的是，其少部分脫離了列表，預期超出了規(guī)定。

與此同時，在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務進行中所中斷的改革正在繼續(xù)形成，一些改革正在努力達到初級醫(yī)療三重目標的承諾，另一些正在探尋怎樣利用未滿足的初級醫(yī)療需求而從中獲利。如零售診所，急救，電子醫(yī)療，移動醫(yī)療，遠程醫(yī)療，直接護理，護理實踐，行為健康集成，患者和社區(qū)咨詢委員會，流動站，勞動力創(chuàng)新。許多PCMH改革呈現(xiàn)出了令人興奮的機會，但其他的一些則存在問題。認可的要求太過具體會使我們難以辨別差異及集中注意力。改革者設想并創(chuàng)造了新的可能性。在大多數(shù)人還在觀望中考慮該如何準備時，越早地采取創(chuàng)新并接受認可程序，未來就越可觀。那么，我們應該做什么去培養(yǎng)并指導創(chuàng)造性想象，去確定并傳播有希望的創(chuàng)新，去幫助醫(yī)療衛(wèi)生實踐為未來做好準備呢?

2 是否有更好的辦法對PCMH轉變的工作進行激勵、評估與認可?

幸運的是，我們已經明確了PCMH實現(xiàn)其三項目標所必需的 5 項簡單原則及 3 項推斷或有利條件［3，6－7］。這5項原則分別是:(1)在針對個體的醫(yī)療服務與轉變過程中主動接觸患者及其家庭;(2)始終努力保證首診渠道便利通暢;(3)保證所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務可以現(xiàn)場滿足全部需求，且保證服務至少在80%的情況下恰當、優(yōu)質;(4)協(xié)調、追蹤并幫助滿足其他一切醫(yī)療衛(wèi)生服務需求;(5)應保證所提供服務的個體化與連續(xù)性。3項推斷包括:(1)圍繞每位家庭成員的需求組織開展醫(yī)療服務;(2)在對社區(qū)衛(wèi)生工作的優(yōu)勢與需求進行評估的基礎上開展工作;(3)在工作中保持文化敏感性，發(fā)現(xiàn)相關問題時積極應對。

自2006年起，共開展了100多項PCMH試點或示范項目，2年后已取得成果的至少有52個［8－9］?？傮w來看，通過開展這些項目，已經確定了至少5種可能處于發(fā)展軌跡中不同階段的PCMH變化形式。這5種變化形式分別是:“新增”型、“革新”型、“混合”型、“整合”型和“轉化”型PCMH。同時，還明確了為在執(zhí)業(yè)實踐中落實發(fā)展PCMH需要遵循的簡單原則與推斷所不可或缺的一些重要基礎準備［5，10］。執(zhí)業(yè)實踐中首先要明確在前述原則與推斷的8個方面當前的工作表現(xiàn)情況，并在工作中創(chuàng)建相應的對話平臺。此時，醫(yī)療衛(wèi)生服務管理功能或行為健康干預的內容就可以開始添加進來，還可以選擇革新工作流程、發(fā)展工作團隊以及改進工作過程。一旦最初選擇的改變到位并得到鞏固，就可以繼續(xù)進行下一項改變，成為“混合”型PCMH。下一階段是進行“整合”，由于通常必須涉及心理模式與身份的轉變，改變起來也最為困難。整合是指:將行為健康、與社區(qū)機構的對接以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素全面整合到執(zhí)業(yè)實踐過程與團隊工作當中。最終，執(zhí)業(yè)實踐要面對如何長時間維持，并在尋求轉變的同時不斷改進上述多種變化所帶來的挑戰(zhàn)。所有這些工作都以達到5項簡單原則和3項推斷的要求為中心展開。

那么是否NCQA認可或其他PCMH認可程序只是簡單地考察每項執(zhí)業(yè)實踐工作如何成功滿足5項簡單原則和3項推斷呢?如果與前述8項原則與推斷有關的執(zhí)業(yè)實踐工作的現(xiàn)狀足夠透明，評估時一切清晰可見，可以進行PCMH快速認可。第一步認可時，首先識別出成功實現(xiàn)了新增功能，和/或革新了工作流程并在關鍵方面取得了顯著實質性改善的執(zhí)業(yè)實踐工作。第二步需要找出將行為健康、社區(qū)以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素整合到PCMH工作中的難點所在。第三步則要求在所考察的8個關鍵方面的明顯改善至少持續(xù)2年。對于革新的內容與實施方式不做特殊限制;對于執(zhí)業(yè)實踐工作的評估辦法、結果認定以及革新過程的細節(jié)表述采取統(tǒng)一標準，以便學習推廣。這樣的認可程序才會受到革新發(fā)起人與推行者的歡迎與擁護;同時促成有意義的改變，向納稅人和公眾傳遞價值信息，并加速實現(xiàn)真正意義上的轉化型PCMH。

如果我們認識到當前所處時期的混亂情況，從眾多PCMH試點與示范項目中學習和總結經驗，并遵守一些簡單的原則，那么PCMH認可的方法就能幫助我們從危機走向更加繁榮、健康、美好的未來?，F(xiàn)在還不是設立標準的時候，而是要激發(fā)創(chuàng)新與想象，分享創(chuàng)新經歷，對勇于引領大家為實現(xiàn)更優(yōu)質、更愉快、更繁榮的基層醫(yī)療服務而努力的臨床家庭醫(yī)生的工作進行積極認可。

1 Hahn KA，Gonzalez MM，Etz RS，et al.National Committee for Quality Assurance(NCQA)Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition Is Suboptimal Even Among Innovative Primary Care Practices［J］.J Am Board Fam Med，2014，27:312 －313.

2 McNellis RJ，Genevro JL，Meyers DS.Lessons learned from the study of primary care transformation ［J］.Ann Fam Med，2013，11(Suppl 1):S1－5.

3 Starfield B，Shi LY，Macinko J.Contribution of primary care to health systems and health［J］.Milbank Q，2005，83:457－502.

4 Berwick DM，Nolan TW，Whittington J.The triple aim:Care，health，and cost［J］.Health Aff(Millwood)，2008，27:759－769.

5 Miller WL，Crabtree BF，Nutting PA，et al.Primary care practice development:A relationship－centered approach［J］.Ann Fam Med，2010，8(Suppl 1):S68－79.

6 Starfield B，Shi LY.The medical home，access to care，and insurance:A review of evidence［J］.Pediatrics，2004，113:1493－1498.

7 Rosenthal TC.The medical home:Growing evidence to support a new approach to primary care［J］.J Am Board Fam Med，2008，21:427－440.

8 Nielsen M，Langner B，Zema C，et al.Benefits of implementing the primary care patient－centered medical home.A review of cost and quality results，2012.Washington，DC:Patient － Centered Primary Care Collaborative;2012［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/guide/benefits－implementing－primary－care－medical－h(huán)ome.Accessed March 10，2014.

9 Nielsen M，Olayiwola JN，Grundy P，et al.The medical home's impact on cost ＆ quality.An annual update of the evidence，2012—2013.Washington，DC:Patient－Centered Primary Care Collaborative;2014［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/resource/medical－h(huán)omes－impact－cost－quality.Accessed March 10，2014.

10 Nutting PA，Crabtree BF，Miller WL，et al.Transforming physician practices to patient－centered medical homes:Lessons from the National Demonstration Project［J］.Health Aff(Millwood)，2011，30:439－445.

〔原文見:William L.Miller.Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition:A Time for Promoting Innovation，Not Measuring Standards［J］.J Am Board Fam Med，2014，27(3):309 － 311.doi:10.3122/jabfm.2014.03.140079.〕