鄒 容，狄鎮(zhèn)海，張 建，毛學(xué)群，譚中寶，王慶慶，王美榮，張愛(ài)琴

經(jīng)皮穿刺抽吸硬化術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床肝腎囊腫的治療，鑒于其微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)已基本取代外科手術(shù)治療而成為肝腎囊腫首選的治療方式。以往，肝腎囊腫最常用的硬化劑為無(wú)水乙醇，其硬化療效較好，但不良反應(yīng)亦較大，未能以藥名的名義進(jìn)入臨床，醫(yī)生操作常需承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)[1]。新近聚桂醇注射液作為具有國(guó)家專利新藥應(yīng)用于臨床[2]，故很有必要對(duì)其療效及不良反應(yīng)進(jìn)行研究。我科對(duì)巨大肝腎囊腫采用經(jīng)皮穿刺單腔深靜脈管置入引流囊液結(jié)合聚桂醇硬化治療取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2009年12月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的巨大肝腎囊腫患者31例為對(duì)照組，其中男19例，女12例；年齡24～84歲，平均52.5歲；肝囊腫21例，腎囊腫10例；囊腫最大直徑82～195 mm，平均138 mm。均通過(guò)B超或CT檢查確診，采用超聲引導(dǎo)穿刺深靜脈管置入引流囊液聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療。選取2010年1月—2013年1月我院收治的巨大肝腎囊腫患者32例為研究組，其中男20例，女12例；年齡22～82歲，平均51.5歲；肝囊腫22例，腎囊腫10例；囊腫最大直徑80～210 mm，平均135 mm。均采用超聲引導(dǎo)穿刺深靜脈管置入引流囊液聯(lián)合聚桂醇硬化治療。兩組患者性別、年齡、肝囊腫或腎囊腫構(gòu)成、囊腫最大直徑具有均衡性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 患者準(zhǔn)備 (1)血、尿、便3大常規(guī)及肝腎功能、凝血常規(guī)及心電圖檢查；(2)術(shù)前禁食4～6 h；(3)簽署知情同意書。

1.2.2 器械和藥物準(zhǔn)備 (1)無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件(規(guī)格型號(hào)：?jiǎn)吻恢惫?6 G×20 cm，江蘇亞華生物科技工程有限公司)；(2)床邊B超機(jī)；(3)2%利多卡因1支、聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，100 mg/10 ml)、無(wú)水乙醇。

1.3 治療方法 穿刺引流均通過(guò)床邊B超在病房完成。患者取仰臥位或側(cè)臥位，B超定位，選定穿刺點(diǎn)及穿刺角度，測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)與囊腫邊緣距離，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套及鋪巾，以2%利多卡因5 ml局部麻醉。在B超引導(dǎo)下以單腔靜脈穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)，調(diào)整穿刺角度，根據(jù)測(cè)量距離刺入囊腫內(nèi)，抽取到囊液后，放置導(dǎo)絲后拔穿刺針，擴(kuò)皮器順導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚肌肉組織，順導(dǎo)絲置入單腔深靜脈管15～18 cm。拔出導(dǎo)絲后，外接三通及無(wú)菌引流袋。以穿刺套件自備固定裝置行局部外固定。

將引流袋置于低于床面位置，利用體位自行引流，期間囑患者自行變換體位促進(jìn)引流，如觀察連續(xù)6 h無(wú)囊液引流后，可行0.9%氯化鈉溶液5～10 ml沖洗引流管排除囊液內(nèi)纖維素成分堵塞引流管造成無(wú)法順利引流。在沖洗后如仍未有囊液引流出，可針筒負(fù)壓抽吸，抽吸無(wú)液體，可B超復(fù)查囊腫大小，確認(rèn)囊液引流基本完全后關(guān)閉三通24 h再?gòu)?fù)查B超，如囊腔未明顯增大可證實(shí)囊腔未與膽管或腎盂相通。

引流過(guò)程中記錄囊液總量并留取，行囊液常規(guī)檢查及生化檢查。

研究組患者B超復(fù)查證實(shí)囊液基本引流完全后可根據(jù)囊腫大小直接注入10～40 ml聚桂醇。對(duì)照組患者則在囊液基本引流完全后注入囊液總量20%～25%的無(wú)水乙醇，保留10～15 min，其間患者可變換體位，使無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸，抽盡囊腫內(nèi)所注無(wú)水乙醇，至B超下囊腔閉塞。重復(fù)3～4次。一次注入無(wú)水乙醇量不宜超過(guò)100 ml，如按囊液總量計(jì)算需注入的無(wú)水乙醇量超過(guò)100 ml，則按每次注入100 ml進(jìn)行處理。重復(fù)沖洗完畢后留置無(wú)水乙醇5～10 ml。

拔去深靜脈導(dǎo)管，無(wú)菌紗布包扎，腹帶壓迫，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，觀察有無(wú)腹痛、面紅、心悸、頭暈、惡心等不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治愈：囊腫消失；有效：囊腫最大直徑較治療前縮小≥50%；無(wú)效：囊腫最大直徑較治療前縮小<50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不良反應(yīng) 對(duì)照組9例(29.0%)患者出現(xiàn)輕中度腹痛、面紅、心悸、頭暈、惡心等表現(xiàn)；研究組2例(6.2%)患者出現(xiàn)穿刺部位輕度脹痛不適，無(wú)腹痛、無(wú)醉酒樣反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.671，P=0.017)。

2.2 治療效果 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超或CT，研究組25例治愈，7例有效；對(duì)照組24例治愈，7例有效。兩組治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-0.067，P=0.947)。

3 討論

肝腎囊腫為臨床常見病，隨著B超技術(shù)的普及及應(yīng)用，越來(lái)越多的肝腎囊腫被發(fā)現(xiàn)[3]。對(duì)于肝腎巨大囊腫，治愈率明顯低于小囊腫，可能與大囊腫絕大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，成分較為復(fù)雜，細(xì)針很難抽吸完全，抽吸后潛在腔隙較大，硬化劑與囊壁接觸不充分，同時(shí)硬化劑濃度降低有關(guān)。張衛(wèi)兵等[4]通過(guò)對(duì)較大囊腫延長(zhǎng)硬化劑留置時(shí)間取得了較為滿意的效果進(jìn)一步驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

為最大量抽凈囊液，縮小潛在腔隙，本研究采用留置深靜脈管充分引流，較細(xì)針穿刺抽吸主要有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：(1)在一定程度上減少了由于隨著囊腔縮小，張力降低使穿刺針尖黏附囊壁造成抽吸囊液的困難；(2)由于深靜脈管柔軟，管頭不鋒利，患者可變換體位，有利于充分引流；囊壁硬化而不用考慮穿刺針尖觸及囊壁引起囊壁出血風(fēng)險(xiǎn)以及變換體位時(shí)針尖移位至囊腔外的可能；(3)通過(guò)床邊體位引流，囊液流出速度較慢，避免了一次大量抽液腹壓迅速下降而致休克風(fēng)險(xiǎn)；(4)通過(guò)充分引流后關(guān)閉三通觀察囊液量的變化，即可推斷囊腫是否與膽管或腎盂相通，避免了行造影檢查而使患者暴露于放射線的風(fēng)險(xiǎn)；(5)整個(gè)過(guò)程通過(guò)床邊B超引導(dǎo)，并且在床位上通過(guò)體位引流，節(jié)省了操作時(shí)間。(6)方便多次硬

化治療，通過(guò)軟管外接三通注入即可。此法較豬尾巴管引流[5]更易于被患者所接受。

行囊腫穿刺置管時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：(1)B超定位時(shí)，盡可能在保證穿刺路徑安全的前提下選擇囊腫最低位穿刺置管,保證引流通暢徹底；(2)抽吸囊液時(shí)注意勿使空氣因負(fù)壓吸入囊腔,以免因硬化劑接觸不到氣泡所在處的囊壁而影響療效；若已有空氣進(jìn)入囊腔,應(yīng)在注入硬化劑前抽出；(3)深靜脈管徑細(xì)，較易被囊腔內(nèi)纖維絮狀物堵塞而致無(wú)法引流，可用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗，由于管壁柔軟，需注意有無(wú)體位變換原因受壓變扁而致無(wú)法引流；(4)如囊內(nèi)有分隔未能徹底引流，可首先試用引流管頭端突破分隔，如不能成功，可根據(jù)殘腔大小行細(xì)針穿刺抽吸或再次置管引流。

無(wú)水乙醇作為囊腫硬化劑以往在臨床上最為常用，因其未能以藥品名義進(jìn)入臨床[2]，隨著患者維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)師的自我保護(hù)亦需高度重視，有必要對(duì)新型硬化劑進(jìn)行研究和應(yīng)用。聚桂醇注射液是一種泡沫硬化劑，為聚氧乙烯月桂醇化合物,其治療囊腫的機(jī)制是破壞囊壁的內(nèi)皮細(xì)胞,使內(nèi)皮組織萎縮,可使組織纖維化,同時(shí)具有止痛、收斂、消炎抗感染作用[6]，已被正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。聚桂醇注射液一般在囊液抽盡后直接注入保留[7]，而使用無(wú)水乙醇需反復(fù)灌洗，使得操作更為簡(jiǎn)便。

本研究結(jié)果表明，聚桂醇與無(wú)水乙醇比較，硬化效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)較輕，與章建全等[8]研究結(jié)果接近。單腔深靜脈管留置囊腫引流結(jié)合聚桂醇硬化治療巨大肝腎囊腫簡(jiǎn)單、安全、有效，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，短期療效較為確切，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。對(duì)于聚桂醇的用量，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各報(bào)道不一，最大量40～140 ml[6-7]。本研究中考慮到聚桂醇價(jià)格較貴及初期使用安全性結(jié)合囊腔大小，使用10～40 ml進(jìn)行囊腔注射，聚桂醇治療囊腫的劑量、療效與安全性之間的關(guān)系值得進(jìn)一步探討。

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