陳熾煒

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

氣虛發(fā)熱是李東垣先生首次提出的，東垣先生認(rèn)為脾氣虛陰火上擾是其病機(jī)。后世醫(yī)家對(duì)氣虛發(fā)熱病機(jī)也各有所發(fā)揮。但近年來(lái)在筆者查閱下發(fā)現(xiàn)了許多現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者對(duì)氣虛發(fā)熱有了不同的闡釋。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 氣陰兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)［1］此病機(jī)并沒(méi)有討論前人一貫認(rèn)為的脾胃虛的根本病機(jī)，而是以陰陽(yáng)理論解釋了氣虛發(fā)熱病機(jī)。人體之氣按陰陽(yáng)來(lái)劃分則分為陰氣與陽(yáng)氣。根據(jù)同氣相求的原理，陽(yáng)氣不斷向陽(yáng)位輸布，陰氣不斷向陰位流趨。陰陽(yáng)之中可再分陰陽(yáng)，所以在陽(yáng)位中存在著陰氣與陽(yáng)氣，存在著陰陽(yáng)平衡，陰位亦是如此，只是某個(gè)氣占優(yōu)勢(shì)而已。那么，陰氣如上述其生理性質(zhì)是趨向陰位運(yùn)動(dòng)的，若陽(yáng)位中的陰氣虛，陽(yáng)氣相對(duì)偏盛，迫使陽(yáng)位中的陰氣向陰位運(yùn)動(dòng)得更多，從而使陰位中的陰氣盛，迫陰位中的陽(yáng)氣向陽(yáng)位輸布更多，故導(dǎo)致了臨床表現(xiàn)為陽(yáng)位發(fā)熱伴陰位中陽(yáng)氣虛陰氣偏盛的證候。故其病機(jī)為氣陰兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)。

1.2 以“郁”為根本 一是脾胃氣虛，升降失常，氣機(jī)阻滯，衛(wèi)氣不能輸布，郁于肌表而發(fā)熱［2］。脾胃在中焦，是一個(gè)樞紐，起著升清降濁的作用。衛(wèi)氣本循行在肌腠，溫養(yǎng)肌膚腠理而司汗孔開(kāi)合。倘若脾氣虛不能升清降濁則導(dǎo)致通行不暢，氣機(jī)郁滯。衛(wèi)氣也是人體之氣的一種，倘若影響到衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能正常輸布而郁于肌表。衛(wèi)屬陽(yáng)，郁于肌表而不通，即導(dǎo)致發(fā)熱。二是土虛木郁，氣虛肝郁發(fā)熱［3］。執(zhí)此病機(jī)的學(xué)者認(rèn)為，李東垣先生說(shuō)的陰火，為下焦之肝火。脾土虛弱，不能生清降濁，使肝之清陽(yáng)氣不能生發(fā)郁而發(fā)熱。此外，從李東垣先生的補(bǔ)中益氣湯出發(fā)，以方測(cè)證，即可得到合理解釋。方中加了升麻生發(fā)清陽(yáng)之氣，配柴胡以疏肝解郁，加當(dāng)歸以養(yǎng)血柔肝，在健脾升清同時(shí)佐疏肝，使脾健肝舒，內(nèi)熱自除。三是中焦不運(yùn)，上焦不行，下焦不通，郁而發(fā)熱［4］。本病機(jī)依然以中焦不運(yùn)，脾胃虛弱為本，但以三焦為標(biāo)，重點(diǎn)論述脾胃虛與發(fā)熱的中間環(huán)節(jié):三焦。相火和君火與人之體溫有著密切的關(guān)系，相火無(wú)定處，寄生于某一臟腑而發(fā)揮其功能。三焦之道外通于腠理，內(nèi)和于臟腑，上下內(nèi)外具達(dá)，乃通調(diào)水道之官。但其不僅只有通調(diào)水道，人體之相火發(fā)于命門(mén)，亦能暢行于三焦。故三焦不通，人體之相火運(yùn)行不暢，郁滯在體內(nèi)，故使之發(fā)熱。

2 氣虛發(fā)熱病機(jī)之我見(jiàn)

2.1 氣虛發(fā)熱的討論范疇 在討論氣虛發(fā)熱的病機(jī)時(shí)，我們可以得到各種各樣不同的病機(jī)，對(duì)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液均有偏重點(diǎn)。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材里，氣虛發(fā)熱是歸到“發(fā)熱”中的“氣虛發(fā)熱證”里。也就是說(shuō)，氣虛發(fā)熱是證。既然是屬于證型，那么其病機(jī)是相對(duì)固定的，只有一個(gè)病機(jī)，而且教材是把李東垣先生的脾氣虛，陰火上擾作為病機(jī)。那么為何在后世的討論中演變出了如此多的病機(jī)呢?首先我們肯定李東垣先生所分析的氣虛發(fā)熱病機(jī)有臨床意義的，同時(shí)其他文獻(xiàn)所提出的氣虛發(fā)熱病機(jī)同樣也附有臨床案例，也就是說(shuō)都有意義。那么為何會(huì)出現(xiàn)這樣的矛盾情況呢?是因?yàn)槲覀兯懻摰摹皻馓摪l(fā)熱”的概念范疇悄悄地發(fā)生了變化，亦可說(shuō)正因?yàn)閷W(xué)者們的討論，擴(kuò)大的“氣虛發(fā)熱”的概念。觀其古今，均沒(méi)有人給氣虛發(fā)熱一個(gè)具體的，明確的定義，似可概括為:由不同因素 (勞倦過(guò)度，飲食失調(diào)，久病失調(diào)，熱邪耗傷等)所造成的，以宗氣不足所產(chǎn)生的一系列病理改變?yōu)榛静C(jī)的，以發(fā)熱為主要癥狀的病證［5］，從以上概念可看出，宗氣不足是整個(gè)氣虛病理變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此李東垣先生把它作為本證的病機(jī)，而且僅僅是一個(gè)證的病機(jī)。后世學(xué)者在討論時(shí)，認(rèn)為其宗氣不足并不是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還有更關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，如何鈿芳［1］認(rèn)為的氣陰兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此便把它作為了病機(jī)。即然不可用單一的病機(jī)概括氣虛發(fā)熱的病理變化，那么它還屬于“證型”的范疇嗎?可見(jiàn)它的范疇已經(jīng)改變了，提升到了“病”的范疇，因?yàn)椴】梢杂泻芏嘧C型，每個(gè)證型有各自的病機(jī)。因此，我們需要加以區(qū)分，才能討論。

2.2 氣虛發(fā)熱的“廣義”與“狹義”之分 筆者認(rèn)為氣虛發(fā)熱可分為廣義與狹義，廣義的氣虛發(fā)熱屬于“病”的范疇，狹義的氣虛發(fā)熱屬于“證”的范疇。首先，病，即疾病，是對(duì)機(jī)體在致病因素的作用下，邪正相爭(zhēng)全過(guò)程病變特點(diǎn)的概括，如感冒病、咳嗽病、黃疸病等。而證，即證候，是對(duì)疾病一定階段病變本質(zhì)的概括，證候反映了個(gè)體在疾病過(guò)程中一定階段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本質(zhì)，是辨證的結(jié)果和論治，包括處方用藥的依據(jù)。從上述兩概念來(lái)說(shuō)，對(duì)于“氣虛發(fā)熱”假設(shè)它是一個(gè)證，那么它應(yīng)該具有單一的病機(jī)，就好比是“脾氣虛”、 “腎陽(yáng)虛”、“氣血兩虛”等證，其病機(jī)與治療方案是明確且單一的。但因?yàn)橛性S多病機(jī)來(lái)闡述“氣虛發(fā)熱”，且有一定臨床意義，那么當(dāng)辨出氣虛發(fā)熱后，有如此多的病機(jī)，如何立法治療呢?假設(shè)它是一個(gè)“病”，那么就可以解釋了，如果判斷為氣虛發(fā)熱，那么再往深層辨證，是屬于“氣陰兩虛”還是“三焦不通，郁而發(fā)熱”等病機(jī)的，再按其治法處之。隨著時(shí)代的發(fā)展，臨床各種經(jīng)驗(yàn)的積累，各種病機(jī)的補(bǔ)充，使得“氣虛發(fā)熱”的病機(jī)不再單一，那么既然病機(jī)有各種各樣，這樣就可以歸納為各種各樣的證型，就不再是氣虛發(fā)熱證，好比上述認(rèn)識(shí)中，認(rèn)為氣虛發(fā)熱的病機(jī)可以是氣陰兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)。其實(shí)此時(shí)此刻它從一個(gè)“證”變成一個(gè)“病”了。狹義的氣虛發(fā)熱是一個(gè)證，似可認(rèn)為就是指李東垣先生提出的氣虛發(fā)熱證，就是以脾氣虛陰火上擾為病機(jī)，治療以甘溫除熱大法，方予補(bǔ)中益氣湯。縱觀許多提出氣虛發(fā)熱之見(jiàn)學(xué)者，多數(shù)都要在其開(kāi)頭論述其他與氣虛發(fā)熱相關(guān)的病機(jī)的局限性，而筆者將氣虛發(fā)熱分為“廣義”與“狹義”的話，就不需要這樣了，因?yàn)楫?dāng)氣虛發(fā)熱屬于病時(shí)，它可以有很多證型，這樣就不需要為氣虛發(fā)熱病機(jī)的唯一性而爭(zhēng)辯，學(xué)者們所提出各種病機(jī)可認(rèn)為是證型的病機(jī)。那么在越多的病機(jī)的提出時(shí)，可以理解為此病越多證型的提出。而狹義的氣虛發(fā)熱，因?yàn)橐呀?jīng)定義其為李東垣先生所論述的病機(jī)，已無(wú)需多辯。

2.3 臨證醫(yī)案舉隅 在臨證中，除了李東垣先生的甘溫除熱大法治療氣虛發(fā)熱外，廣義的氣虛發(fā)熱有不同的病機(jī)，有不同的證型，因此可以有很多治療方法。例如屬于氣陰兩虛證的，附一則咳嗽驗(yàn)案如下。

王某，女，35歲，1984年5月1日初診。發(fā)熱，畏寒5天伴喘息2天。病者神倦面色潮紅全身大汗淋漓，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，唇干燥，舌質(zhì)淡，苔薄白而少津液，聲低而嘶，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，脈浮大而緩，按之無(wú)力。診斷:肺炎喘嗽，證屬:氣陰兩虛。治法:氣陰兩補(bǔ)，平調(diào)陰陽(yáng)。處方:桂枝加厚樸杏子湯加黃芪，人參，白芍。服藥一劑后，患者熱退汗止，再服一劑，獲痊愈［1］。

顯然，此處的病案并不與李東垣先生所描述的氣虛發(fā)熱病機(jī)相同。因此不用補(bǔ)中益氣湯，但病案中又有發(fā)熱以及脈緩無(wú)力、語(yǔ)聲低微的氣虛的表現(xiàn)，即符合筆者所提的廣義上的氣虛發(fā)熱。證屬氣陰兩虛型，辨證用藥后，同樣能夠治療。

總之，在古今的臨證里，總結(jié)出許多氣虛發(fā)熱病機(jī)，已經(jīng)悄悄地把氣虛發(fā)熱擴(kuò)大到了病的范疇?；蚩勺屍浞譃椤皬V義”與“狹義”，更好地進(jìn)一步闡述其機(jī)理。此是筆者之愚見(jiàn)，望批評(píng)指正!

［1］何鈿芳．氣虛發(fā)熱新解［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南．2008，6(24):342－343．

［2］柴琳．也談“氣虛發(fā)熱”之病機(jī)與治療［J］．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)．2008，30(6):．49－50．

［3］丁娜，都廣禮．補(bǔ)中益氣湯之氣虛發(fā)熱機(jī)理辨析［J］．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志．2012，19(3):94．

［4］康建華．三焦與氣虛發(fā)熱關(guān)系初探［J］．甘肅中醫(yī)．2006，19(6):1－2．

［5］趙凱聲，常崢，胡昕，等．張炳厚診治“氣虛發(fā)熱”的經(jīng)驗(yàn)．［J］．北京中醫(yī)．2005，24(2):79．