王 巍李慧莉席 梅

（1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031；2.山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

1 病例資料

患某，男性，75歲，退休工人。因“反復(fù)咳嗽咯痰30余年，伴憋喘7年，加重9 d”于2012年2月13日住院治療，入院診斷：慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，肺源性心臟病，低鈉血癥，高血壓2級(jí)，胃大部切除術(shù)后，前列腺切除術(shù)后。入院后，痰培養(yǎng)結(jié)果肺炎克雷伯桿菌，給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉、硫酸依替米星等抗感染、糾正水/電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、提高免疫力、低硫量吸氧、沐舒坦、吉諾通促進(jìn)排痰等對(duì)癥治療。至2月16日痰培養(yǎng)提示曲霉菌感染，改用替考拉寧0.4 g入液靜滴，每日1次；泰能1.0 g入液靜滴，每8小時(shí)1次；伏立康唑0.2 g入液靜滴，每日2次。2月18日行無(wú)創(chuàng)輔助通氣，查血?dú)夥治觯簆H 7.263mmHg，PO282.5mmHg，PCO269.1mmHg，Na+121.9mmol/L，K+3.63mmol/L，Cl-82.3mmol/L。同日23∶29分行氣管切開(kāi)并氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式PEEP 3 cmH2O，above Peep 15 cm H2O，F(xiàn)iO236%，Vi460mL。 2012年 3月 8日中醫(yī)科會(huì)診，患者神志清楚，精神差，體溫38.3℃，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，皮膚干燥，氣管切開(kāi)術(shù)后，鼻飼管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道分泌物色白、量多、質(zhì)稀，大便質(zhì)軟，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦。痰培養(yǎng)加藥敏結(jié)果鮑曼不動(dòng)桿菌（++++），廣泛耐藥?？紤]風(fēng)寒外束，痰飲內(nèi)停，中藥給予小青龍湯治療：桂枝6 g，白芍12 g，炙麻黃6 g，干姜 9 g，細(xì)辛 3 g，甘草 6 g，五味子 9 g，法半夏 9 g，生姜3片，大棗擘5枚。3月11日服藥3劑后復(fù)診癥見(jiàn)：體溫36.1℃，無(wú)發(fā)熱惡寒，皮膚溫潤(rùn)，氣道分泌物較多，色黃，質(zhì)黏稠，大便軟，每日1次，小便外觀正常，痰培養(yǎng)加藥敏示銅綠假單胞細(xì)菌（++++），廣泛耐藥。考慮本虛標(biāo)實(shí)，痰熱蘊(yùn)肺、肺脾氣虛、兼有血瘀，治以清肺化痰、健脾益氣、兼活血化瘀，給予瀉白散和二陳湯和四君子湯加減：桑白皮12 g，地骨皮9 g，炙甘草6 g，黃芩 9 g，柴胡 9 g，半夏 9 g，陳皮 12 g，茯苓 9 g，黨參9 g，炒白術(shù)12 g。配合血府逐口服液10mL，每日3次。3月28日再診患者臨床表現(xiàn)：氣道分泌物量多黏稠色黃，腹部稍脹，無(wú)發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦。在前痰熱蘊(yùn)肺基礎(chǔ)上，兼有腑實(shí)，以前方加宣白承氣湯化裁：杏仁 9 g，瓜蔞 12 g，茯苓 9 g，枳實(shí) 9 g，膽南星 9 g，陳皮 12 g，半夏 9 g，炙甘草 6 g，桑白皮 15 g，地骨皮9 g，大黃4 g，黨參9 g，炒白術(shù)12 g。并配合猴棗散清肺治療。4月3日三診，氣道分泌物色白質(zhì)黏，明顯減少，大便質(zhì)軟，四肢遠(yuǎn)端水腫，腹部有觸痛，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈弦。證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺脾氣虛。中藥瀉白散和二陳湯和四君子湯加減。4月4日血、痰培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。4月6日病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)出院。

2 體 會(huì)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是一個(gè)由外邪誘發(fā)而致病情急性加重的具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、以實(shí)為主復(fù)雜病機(jī)的時(shí)期。這一時(shí)期的標(biāo)實(shí)以外邪、痰濁、痰熱、水飲、血瘀相互膠結(jié)為主，本虛以肺、脾、腎諸臟虛損為主。其中，血瘀在外邪、痰濁、痰熱、水飲及正虛等各方面的影響下成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期另一個(gè)突出的表現(xiàn)［1］。慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭是常見(jiàn)的一種危重癥狀，治療上目前廣泛采用呼吸機(jī)輔助呼吸，以改善通氣功能，糾正呼吸、心力衰竭，但伴隨呼吸機(jī)的使用，經(jīng)口、經(jīng)鼻的氣管插管術(shù)的使用，氣道開(kāi)放的同時(shí)，也增加了感染的可能。

本案的診療過(guò)程中，注重與患者交流的同時(shí)，結(jié)合望聞問(wèn)切四診的綜合應(yīng)用，由于氣管插管的不適感，難以忍受，往往加用鎮(zhèn)靜肌松藥物，緩解人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致的氣體交換障礙，并固定患者四肢，勢(shì)必影響到四診的準(zhǔn)確性。本患在意識(shí)模糊、發(fā)熱情況下，突然身體蜷縮的體位，感覺(jué)到惡寒的癥狀特點(diǎn)，兼有痰液清晰量多，所以先散寒蠲飲，應(yīng)用小青龍湯加減，待表解后，轉(zhuǎn)為扶正固本，清肺化痰、活血化瘀治療。以瀉白散清肺熱，四君子湯培土生金，二陳湯燥濕化痰，配合清肺、通腑、活血的方法，病情控制。應(yīng)用中西結(jié)合治療較單純西藥治療具有療效優(yōu)勢(shì)，清熱化痰法已成為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要方法之一［2］。

［1］ 焦揚(yáng)，傅開(kāi)龍，孫海燕.慢性阻塞性肺疾病常見(jiàn)癥狀及證候調(diào)查［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（7）：497-501.

［2］ 李文，毛兵，王剛，等．從氣道炎癥和氣道粘液高分泌研究清熱化痰法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱阻肺證的機(jī)制［J］．中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008，6（8）：799-805．