陳洪良 王 凱*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

牙根縱裂的診療進(jìn)展

陳洪良 王 凱*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

牙根縱裂；診療

牙根縱裂（vertical root fracture）是指發(fā)生在牙根的縱形裂開(kāi)，可從牙根尖1/3段延伸到根中1/3段，甚至牙根上1/3段，但不累及牙冠。牙根縱裂發(fā)病率雖然不高，但其病因復(fù)雜，診斷困難，往往需要復(fù)雜治療，且預(yù)后很差[1]?，F(xiàn)對(duì)牙根縱裂的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 牙根縱裂的病因

1.1 內(nèi)因

①牙根發(fā)育缺陷和解剖因素：由于牙根發(fā)育缺陷，抗折能力差，不能承受正常或過(guò)大的咬力而發(fā)生縱裂。文玲英等[2]通過(guò)掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生縱裂的牙根牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂及牙本質(zhì)小管數(shù)目明顯減少，有些區(qū)域小管有斷裂、擴(kuò)張、彎曲等變化，有些區(qū)域則出現(xiàn)裂紋和裂隙，小管方向發(fā)生紊亂，而健康牙根則無(wú)上述缺陷。②牙位：以承受咬力最大的第一磨牙最為多見(jiàn)，尤其是下頜第一磨牙的近中根，其次是上頜的第一磨牙近中頰根。前磨牙及前牙偶有發(fā)生。③飲食習(xí)慣：喜食硬性食物的人群中此病的發(fā)病率較高。常見(jiàn)的有甘蔗、燒餅及牛肉干等。

1.2 外因

①創(chuàng)傷性應(yīng)力：由于患牙冠根比例失調(diào)，鄰牙或?qū)?cè)牙患病或缺失，患側(cè)牙齒咬力負(fù)擔(dān)過(guò)重；或者患牙咬面不均勻磨損，存在高陡牙尖等改變，導(dǎo)致咬干擾，從而引發(fā)牙根縱裂。②牙周組織局部的慢性炎癥：牙根縱裂一般都伴有牙槽骨吸收。牙槽骨高度的降低使得臨床牙冠變長(zhǎng)，改變了牙齒受力的支點(diǎn)，使牙齒更容易遭受咬創(chuàng)傷。此外，暴露在牙周袋內(nèi)的牙根表面可發(fā)生吸收或其他損傷亦使牙根易于折裂。③樁或樁核修復(fù)：若牙冠的牙體組織缺損過(guò)多，經(jīng)根管治療后往往需要配合使用樁或樁核來(lái)完成修復(fù)，不適合的樁或樁核的設(shè)計(jì)，導(dǎo)致應(yīng)力集中于牙根，也是造成牙根縱裂的原因之一，其中螺紋樁較非螺紋樁、圓錐形樁較圓柱形樁、長(zhǎng)樁較短樁、粗樁較細(xì)樁更容易造成牙根縱裂。④經(jīng)根管治療的患牙：作過(guò)根管治療術(shù)的患牙，牙體因脫水而脆性增加，從而增加了患牙牙根縱裂的風(fēng)險(xiǎn)；根管充填時(shí)充填力過(guò)大，產(chǎn)生的應(yīng)力也是造成牙根縱裂的主要原因；過(guò)度的根管預(yù)備使牙體組織喪失過(guò)多，抗折能力下降，發(fā)生牙根縱裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鎳鈦旋轉(zhuǎn)預(yù)備技術(shù)預(yù)備過(guò)的牙比經(jīng)不銹鋼手工K銼預(yù)備過(guò)的牙更容易發(fā)生牙根縱裂[3]。

2 牙根縱裂的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

2.1 臨床表現(xiàn)

早期癥狀較輕，患者常主訴不適、鈍痛或者牙周腫脹，也可無(wú)任何癥狀。后期可出現(xiàn)冷熱刺激痛、自發(fā)痛、叩痛、咀嚼痛及牙齒松動(dòng)，并有牙齦反復(fù)腫脹，出現(xiàn)瘺管及竇道。在患牙牙根周圍可探及深的牙周袋?；佳酪鎳?yán)重磨耗，有咬創(chuàng)傷等。

2.2 影像學(xué)檢查

①根尖片：X線檢查是診斷牙根縱裂的主要依據(jù)。典型牙根縱裂的X線片的特點(diǎn)是：根折線的邊緣整齊，不論其長(zhǎng)度如何，均通過(guò)根尖孔。早期在根尖處變寬，根裂方向與根管長(zhǎng)軸一致；根裂的發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)者，裂片會(huì)發(fā)生移動(dòng)[1]。晚期牙根縱裂，患根的周圍骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，可出現(xiàn)日暈狀透射影、根分叉部位未明原因骨喪失以及牙槽骨彌散性稀疏[4]。②錐形束CT：錐形束CT掃描比常規(guī)X線檢查的準(zhǔn)確率更高，它為臨床醫(yī)師提供了牙體及根尖周組織的三維圖像，而且分辨率較高，有助于牙根縱裂的早期診斷，其診斷敏感度可高達(dá)81%以上。通過(guò)錐形束CT掃描，可以很直觀地看到牙根縱裂線以及至少連續(xù)2個(gè)牙根斷面上明顯的低密度裂隙影或折斷片明顯移位[5,6]。③光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：近年來(lái)，光學(xué)相干斷層掃描儀被應(yīng)用于牙根縱裂的檢查。該儀器最先被應(yīng)用于眼科檢查，是一種使用光學(xué)測(cè)量方法的精密測(cè)量?jī)x器。OCT在圖像采集中使用高分辨率掃描，其圖像表現(xiàn)與錐形束CT相似，敏感度一般在84%以上[7]。

2.3 翻瓣檢查

翻瓣檢查是確診牙根縱裂最可靠的手段。通過(guò)手術(shù)可顯露根面上的袋形骨缺損或呈窗或裂形，其內(nèi)充滿肉芽組織，去除后，一般可清晰看見(jiàn)根面折裂線。但如果是早期的牙根縱裂，或者根面折裂線位于根尖部位時(shí)，翻瓣檢查也很難發(fā)現(xiàn)。

3 預(yù) 防

目前牙根縱裂在治療上還缺乏簡(jiǎn)便易行且遠(yuǎn)期療效比較滿意的方法，其預(yù)后往往較差。應(yīng)以預(yù)防為主，其預(yù)防措施包括：樁修復(fù)時(shí)選擇合適的樁釘，樁的直徑大小以牙根直徑的1/3為宜，樁的材料可選擇金合金樁，平行樁的抗折能力優(yōu)于錐形樁；盡量避免過(guò)度的根管預(yù)備和過(guò)大的根管充填壓力；及時(shí)治療牙周炎患牙；及時(shí)調(diào)整創(chuàng)傷性咬；對(duì)治療后的無(wú)髓牙常規(guī)調(diào)，必要時(shí)做冠修復(fù)；改變飲食習(xí)慣等。

4 治 療

牙根縱裂發(fā)病率雖然不高，但其病因復(fù)雜，診斷困難，往往需要復(fù)雜治療，且預(yù)后很差。臨床治療需根據(jù)患牙病情嚴(yán)重程度，考慮患牙是否具有保留價(jià)值，從而決定是拔牙治療還是保守治療。

4.1 完全拔除法

對(duì)于患牙癥狀體征比較明顯、反復(fù)牙周腫脹、咀嚼疼痛明顯、松動(dòng)度＞Ⅱ度，而健根牙槽骨的破壞程度大于根長(zhǎng)的一半，則應(yīng)考慮拔除患牙。

4.2 部分拔除法

對(duì)仍有保留價(jià)值的患牙，在完善患牙根管治療基礎(chǔ)上，可去除病變牙根，保留部分健康牙根及牙冠，經(jīng)適當(dāng)處理后患牙仍可繼續(xù)行使功能。張?jiān)扑傻萚8]報(bào)道61例牙齒經(jīng)截根術(shù)或半切術(shù)得以保留，經(jīng)2～3年臨床隨訪觀察，牙齦色澤正常無(wú)牙周袋，患者主訴咀嚼得力，使用良好。①切根術(shù)：對(duì)多根牙的某一個(gè)根或單根牙縱折小于牙根長(zhǎng)度1/3，牙周情況好，牙齒穩(wěn)固的患牙，通過(guò)手術(shù)方法，將根尖縱折部分的牙根切除，保留冠方健康的牙根及牙冠的一種方法。術(shù)前常規(guī)完成健康牙根根管治療，根管斷面予以倒充填。②截根術(shù)：患牙為多根牙，且牙周情況好，牙齒穩(wěn)固，X線片示牙槽骨破壞僅發(fā)生在根裂的牙根，可考慮行截根術(shù)。術(shù)前常規(guī)完成健康牙根根管治療，通過(guò)牙周翻瓣手術(shù)，沿根分叉截?cái)嗫v折牙根，并拔除，根斷面予以倒充填，復(fù)位縫合，降減徑，保留牙冠及健康牙根，患牙仍可行使正常功能。但該手術(shù)受患牙牙位限制，多用于上下第一、二磨牙。③牙半切術(shù)：患牙為多根牙，不能行切根術(shù)或截根術(shù)，健康牙根牙周情況良好，牙齒穩(wěn)固的，可用金剛砂車針或片切盤沿根分叉將患牙頰舌方向一分為二，拔除牙根縱折的部分，保留另一半健康牙根和牙冠，行根管治療后，冠橋修復(fù)。多用于下第一、二磨牙。

4.3 黏接再植法

先完整拔出患牙及牙折斷片，體外完成牙髓治療，使用氯氫丙烯酸甲酯黏接折斷片，再把患牙再植回原牙槽窩，最后調(diào)咬、結(jié)扎并固位。黏接再植作為一種新的治療后牙縱折的方法，近年來(lái)越來(lái)越受到臨床的重視。后牙縱折黏接再植1年，再植牙保存率可達(dá)90%，短期療效令人滿意[9,10]。

4.4 促進(jìn)裂隙愈合法

國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣能使裂隙重新愈合，并有成功病例。方法是將原根充填材料去除，改用氫氧化鈣嚴(yán)密充填，觀察數(shù)月后若裂隙處已經(jīng)愈合，則以牙膠尖或者玻璃離子充填[11]。

4.5 MTA修補(bǔ)材料的應(yīng)用

MTA（Mineral Trioxide Aggregate）是一種三氧礦化物的集合物，一種優(yōu)異的牙體修補(bǔ)材料。它具有優(yōu)異的生物相容性，不怕血污染，較好的抗菌性；它允許牙骨質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，能促進(jìn)牙周膜韌帶再生，這是玻璃離子和樹(shù)脂黏結(jié)劑所尚未具備的特點(diǎn)。MTA在牙根縱裂治療中起到了重大的作用，使得更多的患牙得以保存[12,13]。

牙根縱裂多發(fā)生在中老年人，以后牙多見(jiàn)，由于病變部位在深部的牙根，檢查診斷較為困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，預(yù)后較差。因此，針對(duì)病因預(yù)防更為重要，借助CT等先進(jìn)設(shè)備，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療有助于患牙的保存治療。

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