孫建軍王 艷

（1 新疆昌吉州疾病預(yù)防控制中心門診部，新疆 昌吉 831100；2 新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉831100）

全程督導(dǎo)和有效化療方案治療肺外結(jié)核5例臨床經(jīng)驗報道

孫建軍1王 艷2

（1 新疆昌吉州疾病預(yù)防控制中心門診部，新疆 昌吉 831100；2 新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉831100）

目的了解全程督導(dǎo)和有效化療方案治療肺外結(jié)核的臨床療效。方法運用全程督導(dǎo)和有效化療方案治療肺外結(jié)核，觀察5例肺外結(jié)核患者的臨床療效。結(jié)果患者治療效果較為滿意，療程結(jié)束后病情穩(wěn)定。結(jié)論全程督導(dǎo)和有效化療方案可較好提高肺外結(jié)核治療效果。

全程督導(dǎo)；有效化療；肺外結(jié)核；經(jīng)驗報告

近年來，肺外結(jié)核有增多趨勢，由于得不到規(guī)范治療，完成療程，使得肺外結(jié)核治療成為難題，有的結(jié)核病患者的療程竟達到2年以上，其根源都是耐藥結(jié)核病所致[1]。由于耐藥、耐多藥菌株的出現(xiàn)進一步加劇了結(jié)核病防治形勢。我們在臨床中遇到5例典型病例體會較深?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇5例接受全程督導(dǎo)和有效化療方案治療的肺外結(jié)核患者。①例1：患者女性，37歲，以左腎結(jié)核切除術(shù)后5個月伴左腰部竇道流膿兩月為主訴來我中心門診就診，患者自述2011年12月開始無明顯誘因自感左側(cè)腰部疼痛、尿頻、尿急、尿痛、伴有血尿，左側(cè)腰部出現(xiàn)一腫塊、有壓痛、無明顯發(fā)熱、盜汗、乏力，于是就診于昌吉州醫(yī)院，當時未予重視及正規(guī)治療。今年2月因腰疼癥狀逐漸加重，就診于新疆醫(yī)科大學(xué)一附院診斷為左腎結(jié)核給予抗癆治療（RHZ），并與2月27日全麻下行“左腎結(jié)核切除術(shù)”，術(shù)后半月自切口旁有少量淡黃色膿液溢出，反復(fù)在醫(yī)院門診間斷抗結(jié)核治療和換藥一直未愈合，故來我中心門診就診。②例2：患者男性，43歲，以腰痛伴活動受限兩個月為主訴來我中心門診就診，患者自述2011年1月19日突然腰痛不能活動伴發(fā)熱、盜汗當時就診于呼圖壁縣醫(yī)院給予消炎治療一周，未見好轉(zhuǎn)，故做CT＋核磁確診為L2-3結(jié)核，2011年3月20日轉(zhuǎn)我中心門診。③例3：患者女性，25歲，以間斷腹痛腹脹伴納差兩年余加重10 d為主訴來我中心門診就診，患者自述2009年12月28日腹脹不思飲食就診于芳草湖醫(yī)院給予抗炎治療10 d，上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，做B超發(fā)現(xiàn)腹水，立刻轉(zhuǎn)診新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，住院檢查做B超、腹水常規(guī)和腹水病理細胞學(xué)檢查符合結(jié)核性腹膜炎診斷，給予抗結(jié)核治療2個月（RHZE），只因視物模糊，同時B超檢查腹水消失，于是自行停藥。2011年11月20日又以腹痛腹脹就診昌吉州醫(yī)院婦科檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液，故轉(zhuǎn)診我中心門診。④例4：患者女性，28歲，以右頸部淋巴結(jié)腫大一年伴淋巴結(jié)破潰流膿3個月來我中心就診，患者自述1年前突然發(fā)現(xiàn)右頸部一側(cè)有兩個大小不等的腫大淋巴結(jié)，于是就診當?shù)卦\所給予消炎治療7 d無好轉(zhuǎn)，也未引起足夠重視，半年前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)逐漸腫大，有輕微壓疼，伴有低熱、盜汗，立刻就診于昌吉州醫(yī)院，確診于頸部淋巴結(jié)核，給予抗結(jié)核治療2個月（藥物不詳），癥狀緩解停藥。3個月前再次出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，形成膿腫后破潰流膿，于是到醫(yī)院進行排膿處理，同時給予抗結(jié)核（RFP、INH）治療，不見好轉(zhuǎn)，傷口處反復(fù)流膿，始終不愈合，故轉(zhuǎn)到我中心門診。⑤例5：患者男性，36歲，以右踝部腫脹伴傷口流膿3個月來我中心就診?；颊咦允?012年1月20日無明顯誘因右踝部出現(xiàn)紅腫痛，就診于當?shù)亻T診給予消炎治療，右踝部紅腫疼痛加重，活動受限，就立刻回甘肅就診于張掖市人民醫(yī)院，以有踝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎收住院，住院后行右踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除壞死樣組織病理診斷為右踝關(guān)節(jié)結(jié)核，經(jīng)消炎和抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)出院，返疆轉(zhuǎn)入我中心門診。

1.2 治療方法

①例1：查體：T 36.3 ℃；P 84次/分；呼吸22次/分；血壓114/70 mm Hg；體質(zhì)量58 kg；檢驗回報顯示：肝腎功未見異常，血沉：75 mm/h，C反應(yīng)蛋白62.78 mg/L；血常規(guī)：白細胞數(shù)0.05× 109/L，紅細胞數(shù)4.22×1012/L，血紅蛋白103/L，紅細胞比容33.5，尿便常規(guī)未見明顯異常；心電圖：竇性心律；腹部B超：肝、脾、胰腺及右腎未見占位性病變，左腎切除術(shù)后，左側(cè)腎區(qū)脂肪間隙渾濁，左側(cè)腰大肌腫脹，內(nèi)見液性密度影，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。門診診斷：左腎結(jié)核切除術(shù)后并左側(cè)腰大肌膿腫。給予（3個月利福霉素鈉、CM.Pa.Z.E/9RFT. Pa.E）＋6個月母牛分枝桿菌菌苗開始規(guī)范治療，加強督導(dǎo)。②例2：查體：T 36.0 ℃；P 80次/分；呼吸20次/分；血壓110/70 mm Hg；體質(zhì)量60 kg，肝腎功正常，血常規(guī)：WBC 0.066 ×109/L，RBC 5.62×1012/L，HGB 12.0/L，ESR 50.0 mm/h，PPD（18 ×19），給予一線標準化療方案（3RHZE/12RHE）＋6個月母牛分枝桿菌菌苗開始規(guī)范治療。③例3：查體：T 36.5 ℃；P 72次/分；呼吸18次/分；血壓124/70 mm Hg；體質(zhì)量65 kg，肝腎功正常，血常規(guī)：WBC：0.056×109/L，RBC：3.62×1012/L，HGB 92.0/L，ESR 84.0 mm/h，PPD（20×21），B超結(jié)果：腹腔積液，符合結(jié)核性腹膜炎診斷，給予（3個月利福霉素鈉、AM.Pa.Z. LFX.J/9RFT. Pa. LFX.J）＋6個月母牛分枝桿菌菌苗開始規(guī)范治療，定期隨訪。④例4：查體：T 36.8 ℃；P 68次/分；呼吸18次/分；血壓110/70 mm Hg；體質(zhì)量50 kg，肝腎功正常，血常規(guī)：WBC 0.060×109/L，RBC 4.60×1012/L，HGB 11.0/L，ESR 40.0 mm/h，PPD（17×19），右頸部胸鎖乳頭肌中上后緣可觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛，可推動。下方可見慢性潰瘍；潰瘍邊緣皮膚暗紅、潛行，肉芽組織蒼白、水腫。B超顯示：右頸部淋巴結(jié)腫大，符合頸部淋巴結(jié)核診斷，給予（3RFT.Pa.Z.E/9RFT. Pa.E）＋6個月母牛分枝桿菌菌苗開始規(guī)范治療。⑤例5：查體：T 36.7 ℃；P 76次/分；呼吸18次/分；血壓110/75 mm Hg；體質(zhì)量60 kg，肝腎功正常，心電圖和肺部檢查無異常改變，右踝關(guān)節(jié)有一個竇道有膿液流出，B超顯示：右踝部皮下有積液，根據(jù)各項檢查和病檢報告符合右踝關(guān)節(jié)結(jié)核診斷。給予（3個月利福霉素鈉、CM.Pa.Z. LFX.J/9RFT. Pa. LFX.J）＋6個月母牛分枝桿菌菌苗開始規(guī)范治療。

2 結(jié) 果

例1：治療1個月后，左側(cè)腰部兩個竇道口膿液明顯減少，到2個月竇道口愈合良好，經(jīng)過9個月維持治療，療程結(jié)束，目前病情穩(wěn)定。例2：患者每月復(fù)查和取藥1次，抗結(jié)核治療一年半，2012年8月20日完成療程，停藥觀察兩年，經(jīng)CT復(fù)查腰椎恢復(fù)基本正常，臨床癥狀基本消失，能參加一般勞動。例3：強化治療3個月，腹水逐漸消失，進入鞏固期治療，現(xiàn)已完成療程，進入2年觀察期。例4：2個月后淋巴結(jié)和潰瘍面開始縮小，半年后上述癥狀消失，潰瘍面完全愈合，1年后完成療程，停藥觀察期2年。例5：3個月后右踝部腫脹消失，竇道口閉合，皮下積液消失，半年后右踝部活動自如，1年后完成療程，停藥觀察。

3 討 論

肺外結(jié)核發(fā)生較多的是胸腹膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及淋巴結(jié)核，治療不及時或不規(guī)范、治療時間長，患者易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。化療雖是控制耐藥結(jié)核病流行最佳手段，但若缺乏有效的化療管理措施，也無法達到最佳治療效果。根據(jù)病程長短和病灶范圍大小制定合理的化療方案是結(jié)核病治療成功的關(guān)鍵，進行抗結(jié)核加免疫療法可有效降低復(fù)發(fā)率及致殘率，提高治愈率。

肺外結(jié)核一般認為不具備傳染性，但同樣需要規(guī)范、全程治療，因此我們采用首診醫(yī)師負責(zé)制度，采用電話隨訪、門診復(fù)診＋家庭督導(dǎo)員，科普教育常規(guī)化、病歷管理規(guī)范化、微機管理系統(tǒng)化的立體綜合督導(dǎo)模式，保證了后期康復(fù)與治療的完成。肺外結(jié)核患者大多就診于綜合醫(yī)院，其醫(yī)師對結(jié)核病西藥個體化療缺乏深入了解，往往不能夠選擇正確的治療方案。對于肺外結(jié)核患者，無論病程長短，無論是單發(fā)或多部位發(fā)病，只要選擇合理的治療方案，注重多手段并重，注重全程督導(dǎo)干預(yù)，大多可以得到良好的治療效果[2]。

綜上所述，對于肺外結(jié)核來講，首先有良好的管理模式和有效的化療方案加上免疫療法，可促使患者降低耐藥、減少復(fù)發(fā)。注重專業(yè)化量體裁衣地選擇個體化的治療方法，全程督導(dǎo)綜合立體治療模式可以較好地提高肺外結(jié)核治療效果。

（注：AM：阿米卡星；CM：卷曲霉素；Pa：對氨基水楊酸異煙肼；Z：吡嗪酰胺； LFX：左氧氟沙星；J：結(jié)核靈；E：乙胺丁醇；RFT：利福噴??；H：異煙肼）

[1] 劉薇,苗小艷.78例耐多藥肺結(jié)核全程督導(dǎo)化療療效分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25(1):79-81.

[2] 葉秀榮,黎正規(guī).293例涂陽肺結(jié)核病人全程督導(dǎo)化療效果分析[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,19(2):113-114.

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1671-8194（2014）21-0196-02