劉顯翠 郭進(jìn)賢 陶風(fēng)海

（山東省平度市人民醫(yī)院骨科，山東 青島 266700）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床體會(huì)

劉顯翠 郭進(jìn)賢 陶風(fēng)海

（山東省平度市人民醫(yī)院骨科，山東 青島 266700）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎壓縮骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮穿刺通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥來(lái)達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。該技術(shù)由Galibert等[1]于1984年首次應(yīng)用于治療椎體血管瘤獲得成功并于1987年報(bào)道，后又于1990年進(jìn)一步提出該技術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥等，發(fā)展到現(xiàn)在，此技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床。自2009年1月至2012年1月，我科應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)來(lái)治療骨質(zhì)疏松引起胸腰椎壓縮性骨折，進(jìn)行隨訪的患者有58例66個(gè)椎體，效果肯定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，皆為骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折患者。其中男32例，女26例；年齡59～87歲，平均64.6歲。包括胸椎12例，腰椎46例。單個(gè)脊椎節(jié)段者51例，兩個(gè)節(jié)段者6例，三個(gè)節(jié)段者1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本組選擇病種全部為因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎壓縮性骨折，表現(xiàn)有明顯的腰背疼痛癥狀及活動(dòng)障礙，或者壓縮性骨折引起的椎體不穩(wěn)，有明確的椎體壓縮性骨折但無(wú)脊髓損傷及神經(jīng)根受壓癥狀。術(shù)前常規(guī)行X線片、CT、MRI檢查，根據(jù)骨折椎體MRI信號(hào)變化確定傷椎，并排除惡性腫瘤、感染病灶及陳舊性骨折[2]，影像學(xué)檢查椎體前沿壓縮高度不小于原椎體高度的30%，并排除了有嚴(yán)重心肺疾患預(yù)估不能耐受手術(shù)、有出血性疾病等情況。CT檢查新鮮的壓縮椎體后壁應(yīng)保持完整無(wú)破裂，椎管容積減少＜30%，無(wú)利多卡因過(guò)敏。術(shù)前與患者詳細(xì)溝通，說(shuō)明本術(shù)式的操作方法及優(yōu)缺點(diǎn)，打消患者術(shù)中緊張情緒，取得患者配合。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位傷椎并動(dòng)態(tài)監(jiān)視，體位性手法復(fù)位，于C型臂X線機(jī)透視下傷椎復(fù)位良好情況下，開(kāi)始消毒手術(shù)。所有患者均采用經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路，先建立皮膚定位點(diǎn)，0.5%～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，小切口0.5～1.0 cm建立椎體穿刺工作通道，直至傷椎前中1/3交界部位，透視下確定穿刺針完全在傷椎內(nèi)，然后更換為工作套管，向椎體內(nèi)注入骨水泥，注射量為每側(cè)2～6 mL，雙側(cè)注射者原則上較單側(cè)注射者要少一點(diǎn)。注射時(shí)注意保持椎體和椎間隙的高度，透視監(jiān)視下骨水泥于椎體內(nèi)均勻分布，不強(qiáng)求骨水泥注入太多，對(duì)于雙側(cè)皆壓縮較重的椎體也不強(qiáng)求雙側(cè)注入[3]，一般骨水泥擴(kuò)散至椎體邊緣、椎體高度不過(guò)度丟失即可，若骨水泥隨未達(dá)到椎體邊緣但注入阻力較大，骨水泥有滲出椎體外征象的情況，皆停止注入，否則骨水泥外滲，有引起神經(jīng)、血管癥狀，甚至有發(fā)生脂肪栓塞的可能[4]。骨水泥灌注的位置盡量在骨折部位或椎體裂隙部位。注入足夠的骨水泥后，要根據(jù)骨水泥標(biāo)注的冷卻凝固時(shí)間，確定工作套管拔出時(shí)機(jī)，期間需要旋轉(zhuǎn)穿刺針數(shù)次，以防止工作套管頭端與椎體內(nèi)的骨水泥凝固在一起影響拔出。

1.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后患者所處環(huán)境要求安靜整潔明亮溫暖，常規(guī)給予抗凝治療，應(yīng)用抗感染藥物1 d。術(shù)后患者回病房后即可開(kāi)始進(jìn)行四肢肌肉舒縮及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后第2天即可佩戴腰圍下地站立行走，囑患者休養(yǎng)3個(gè)月，以使傷椎上下相鄰的椎體也能得到充分恢復(fù)。

1.5 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者腰背部疼痛癥狀的減輕程度以及活動(dòng)能力來(lái)評(píng)定臨床效果。術(shù)后腰背痛完全消失，能自由活動(dòng)者評(píng)定為優(yōu)；疼痛明顯減輕，但有輕度活動(dòng)障礙者評(píng)定為良；疼痛無(wú)明顯減輕，不能下床活動(dòng)或活動(dòng)障礙者評(píng)定為差。

2 結(jié) 果

本組58例中，分兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)觀察。術(shù)后第2天首次評(píng)定：優(yōu)52例，良6例，差2例；3～6個(gè)月以上隨訪時(shí)評(píng)定，優(yōu)56例，良2例，差0例。所有患者復(fù)查X線片與術(shù)后第2天的X線片對(duì)比：椎體高度無(wú)明顯丟失、脊柱曲度無(wú)明顯變化，骨水泥無(wú)變形。

3 討 論

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化，骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折（尤其胸腰椎）的發(fā)病率越來(lái)越高。以往的治療方法包括臥床制動(dòng)休養(yǎng)、佩戴腰圍等支具、開(kāi)放式復(fù)位內(nèi)固定等。保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，日常生活極度不便，受傷脊椎的外形和功能恢復(fù)不滿意，后遺癥狀較重。而開(kāi)放式復(fù)位植骨或融合內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷較大，內(nèi)環(huán)境受到的干擾也較大；由于內(nèi)置物存留和多節(jié)段融合，使脊柱一部分功能終生受損。對(duì)于老年性患者或者合并較多慢性疾病的多節(jié)段椎體骨折患者，無(wú)論是保守治療還是開(kāi)放式手術(shù)治療都更為復(fù)雜[5]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，安全性高，費(fèi)用低，效果確實(shí)[6]，患者滿意度高；對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松但不伴有脊髓或神經(jīng)根損傷的單純胸腰椎椎體壓縮性骨折，本治療方法具有很大的優(yōu)越性[7]，如即刻增強(qiáng)傷椎椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性、可有效防止傷椎近期及遠(yuǎn)期塌陷、迅速解除患者傷椎疼痛、一定程度上恢復(fù)傷椎的高度及矯正脊柱后凸等，以往有報(bào)道對(duì)于此類(lèi)患者的疼痛緩解率和明顯緩解率都超過(guò)了90%[8]。

對(duì)于單側(cè)還是雙側(cè)入路手術(shù)問(wèn)題，Kim等[9]研究證明，在疼痛緩解方面、骨水泥的椎體內(nèi)分布方面皆沒(méi)有顯著差異；Tohmeh等[10]體外研究證實(shí)，單雙側(cè)入路手術(shù)對(duì)恢復(fù)椎體的強(qiáng)度、明顯增加椎體硬度及高度喪失方面都沒(méi)有顯著差異。故本組患者手術(shù)不強(qiáng)求雙側(cè)手術(shù)，只要骨水泥彌漫椎體體積的30%以上就認(rèn)為可以接受，結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約1%～2%，一般在20%以內(nèi)。多數(shù)并發(fā)癥與骨水泥向外滲漏有直接關(guān)聯(lián)，如骨水泥滲漏進(jìn)椎管壓迫脊髓及神經(jīng)根、穿刺不當(dāng)引起氣胸等，本組患者皆進(jìn)行了周全的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作規(guī)范熟練，C型臂X線機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

由此，經(jīng)過(guò)對(duì)3年相關(guān)病例的臨床實(shí)踐總結(jié)，筆者認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的方法，療效肯定，但遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

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