楊力生 王燕娟

（北京順義區(qū)醫(yī)院急診科，北京 101300）

177例心房顫動患者急診就診的臨床分析

楊力生 王燕娟

（北京順義區(qū)醫(yī)院急診科，北京 101300）

目的了解急診就診的心房纖顫患者的房顫類型，基礎(chǔ)病因以及抗凝和抗血小板及原發(fā)病治療情況，加強(qiáng)急診心房顫動患者的規(guī)范治療。方法回顧性分析2008年1月至2013年6月于我院就診的177例心房顫動患者的臨床資料。結(jié)果177例急診就診的房顫患者主要病因依次為；高血壓病73例（41.24%），冠心病57例（32.20%），糖尿病28例（15.83%），風(fēng)濕性心臟病9例（5.08%），心功能不全6例（3.39%），孤立性房顫4例（2.26%）。結(jié)論年齡，高血壓，冠心病，糖尿病和心力衰竭為心房顫動的常見病因和誘因，治療中除控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇律外，還應(yīng)注重預(yù)防新發(fā)房顫或復(fù)發(fā)房顫的上游治療，注重血栓事件的風(fēng)險評估，合理選擇抗凝和抗血小板治療。

心房顫動；急診；臨床分析

心房顫動是人群中十分常見的心律失常之一，可以引起腦卒中、外周血管栓塞、心力衰竭及心肌缺血等多種并發(fā)癥，我國心房顫動發(fā)病率為0.77%，75歲以上人群發(fā)病率為3%[1]，以往資料顯示房顫多發(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，2006年國際指南中提出引發(fā)房顫的5種臨床常見疾病包括高血壓、冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病、糖尿病，提示相當(dāng)比例的陣發(fā)性和永久性房顫的發(fā)生與這些基礎(chǔ)病有關(guān)，臨床醫(yī)師治療房顫時應(yīng)注意對這些病因的兼治。心房顫動并非良性心律失常，其與缺血性腦卒中的發(fā)生有密切相關(guān)性[2]。研究顯示房顫是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素[2]。心房顫動的藥物治療不僅包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律，也包括預(yù) 防血栓栓塞及預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)的上游治療。

本文回顧性分析了2008年1月至2013年6月于我院急診科就診的177例心房顫動患者的臨床資料，探討急診心房顫動患者的發(fā)病原因、房顫類型、缺血性腦卒中的情況及治療情況。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

統(tǒng)計(jì)2008年1月至2013年6月因心房顫動來我院急診就診的177例患者的臨床資料，其中男性102例，女性75例，年齡30～82歲，記錄患者的臨床資料，包括既往是否有房顫病史，房顫持續(xù)時間及治療措施，華法林及阿司匹林的應(yīng)用情況，既往其他慢性病史及治療情況和效果。所有房顫經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷。

房顫的分類，急性房顫：初次發(fā)作房顫，時間在24～48 h內(nèi)。慢性房顫：①陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間＜7 d，能夠自行終止。②持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7 d，非自限性，反復(fù)發(fā)作。③永久性房顫：持續(xù)時間＞1年，不能終止或鐘之后又復(fù)發(fā)。④孤立性房顫：患者年齡≤60歲且充分的臨床檢查未檢測到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常）的房顫。

1.2 治療經(jīng)過

所有患者房顫治療遵循以下原則：急性房顫或陣發(fā)性房顫發(fā)作不足48 h者給予藥物轉(zhuǎn)復(fù)，首選可達(dá)龍，以150 mg靜脈緩慢推注，隨后以1 mg/min的速度微泵注射6 h，后改為0.5 mg/min的速度持續(xù)泵入；慢性房顫治療以控制心室率為主，根據(jù)心功能情況及禁忌證情況選用β受體阻滯劑、可達(dá)龍或洋地黃控制心室率目標(biāo)為靜息心率60～80次/分，2例并發(fā)急性缺血性腦卒中，6例不穩(wěn)定型心絞痛，6例心功能不全患者給予收住院或留院觀察治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

177例方差患者中，男性102例，女性75例，年齡段分布：30～40歲組共2例，男女各1例；41～65歲組共57例，男性32例，女性25例；66～82歲組共118例，男性69例，女性49例；急性和陣發(fā)性房顫79例，孤立性房顫4例，持續(xù)性及永久性房顫94例。

2.2 基礎(chǔ)病分布情況

177例急診就診的房顫患者主要病因依次為；高血壓病73例（41.24%），冠心病57例（32.20%），糖尿病28例（15.83%），風(fēng)濕性心臟病9例（5.08%），心功能不全6例（3.39%），孤立性房顫4例（2.26%）。

2.3 并發(fā)癥出現(xiàn)情況

缺血性腦卒中29例，其中急性發(fā)作2例；急性冠脈綜合征6例；心功能惡化6例，心臟擴(kuò)大104例。

2.4 既往治療情況

177例房顫患者中服用華法林者7例，占3.95%；服用阿司匹林者74例，占41.81%；規(guī)律監(jiān)測血壓并控制滿意者59例，占33.33%。

3 討 論

心房顫動是急診最常見的心律失常之一，房顫的危害可歸納為以下幾點(diǎn)：①病死率高，F(xiàn)ramingham的一項(xiàng)長達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，去除一切可能的因素后，房顫組的病死率是竇性心律對照組的2倍。因此，房顫是增加病死率的一個獨(dú)立因素。②致殘率高：在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍[3]。③損害心功能：正常時心臟的功能需要良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65%～85%，稱為主泵，而心房完成心功能比例的15%～35%，陳偉心臟的輔助泵。心房輔助泵的作用表現(xiàn)在舒張期P波引起的跨二尖瓣血流并形成A峰，房顫時隨著P波的消失，A峰將消失，只剩下E峰，使心功能明顯受損。④引起一定比例的猝死：體內(nèi)植入自動除顫器（ICD）記錄的資料表明：高達(dá)18%的室顫因房顫介導(dǎo)而發(fā)生，進(jìn)而形成了房顫-室顫-猝死的新疾病鏈[4]。因此，房顫并不是一種良性心律失常，其存在多種重大危害，應(yīng)當(dāng)給予積極治療。

缺血性腦卒中是房顫最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明心房顫動是缺血性腦卒中的獨(dú)立發(fā)病危險因素[5]，對于發(fā)生卒中風(fēng)險高的患者，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率[6]，然而在臨床實(shí)踐工作中華法林的應(yīng)用率仍然很低，我國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國房顫患者華法林的服用率很低，僅為1.6%～6.6%，而歐美國家房顫患者華法林的服用率約40%～50%[7]，英國則高達(dá)60%以上[5]。可見，有效預(yù)防房顫引發(fā)的血栓栓塞癥需引起足夠的重視。許多臨床醫(yī)師可能顧忌華法林的出血并發(fā)癥以及患者口服華法林期間需定期檢測INR的遵囑性差，是華法林口服率低的主要原因，2012ESC房顫治療指南及2013心房顫動抗凝治療中國專家共識均提出抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施。

對房顫患者進(jìn)行血栓栓塞的危險分層，并決定是否需抗凝治療，目前使用最為廣泛的評估工具為CHADS2評分系統(tǒng)。CHADS2評分：充血性心力衰竭/左室功能障礙（C）1，高血壓（H）1，年齡≥75歲（A）1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，總積分6分。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用華法林或阿司匹林治療，CHADS2評分為0分時，一般無需抗凝治療。

本研究收集的樣本量較小，華法林口服率為3.95%，阿司匹林口服率為41.81%，均未對患者進(jìn)行CHADS2評分，提示急診醫(yī)師在診治心房顫動的患者時應(yīng)注意血栓栓塞的危險評估，與?？漆t(yī)師協(xié)同努力，以更好地降低房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率。

在收集本組臨床資料過程中我們發(fā)現(xiàn)，177例房顫患者中只有59例患者能做到監(jiān)測血壓并達(dá)到滿意控制，占全部病例的33.33%，高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等基礎(chǔ)病是新發(fā)房顫或復(fù)發(fā)房顫的常見誘因及病因。常規(guī)進(jìn)行UCG檢查評估心功能，對慢性心力衰竭患者及高血壓合并左室肥厚患者進(jìn)行規(guī)范治療，利于預(yù)防新發(fā)房顫及房顫的復(fù)發(fā)，通過本組資料的分析，我們對房顫的治療有待進(jìn)一步規(guī)范，在治療心房顫動是、時，除控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律外，也應(yīng)完善血栓栓塞的危險分層，規(guī)范預(yù)防新發(fā)房顫及房顫復(fù)發(fā)的上游治療。

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R541.7+<5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）21-0149-025 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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