杜雙霞， 李玉生， 張曉紅， 趙合意

近年來(lái)，我國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)雖然得以高速發(fā)展，但社區(qū)醫(yī)療仍存在著若干缺陷，無(wú)法滿足多數(shù)患者的醫(yī)療保障，而醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備等條件不可能在短期彌補(bǔ)這一不足。自我效能理論作為一種社會(huì)學(xué)習(xí)理論，對(duì)其深入研究較為困難，但其基本理論淺顯易懂，社區(qū)醫(yī)生運(yùn)用此理論指導(dǎo)多數(shù)慢性病及腫瘤晚期患者進(jìn)行康復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且可彌補(bǔ)其他技術(shù)及設(shè)備方面的弱勢(shì)。目前，自我效能理論在我國(guó)多被用于學(xué)生培養(yǎng)等方面，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者將其運(yùn)用到慢性病康復(fù)方面已取得了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。但將自我效能理論運(yùn)用于社區(qū)醫(yī)療研究尚未多見，即使有也只是涉及單病種處理。本文對(duì)社區(qū)醫(yī)療與自我效能理論的關(guān)系作一探討性研究，以期為我國(guó)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展對(duì)策提供參考。

1 自我效能理論的概念

自我效能感的概念由Bandura于1977年提出。Bandura認(rèn)為，人們對(duì)自身能力的判斷在其自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起主要作用，并由此提出自我效能感這一概念。在總結(jié)個(gè)人和他人研究成果的基礎(chǔ)上，Bandura于1986年在其著作《思想和行為的社會(huì)基礎(chǔ)》(Social Foundations of Thought and Action A Social Cognitive Theory)中，對(duì)自我效能感作了進(jìn)一步的系統(tǒng)論述，使該理論的框架初步形成[1]。即使人們知道某種行為會(huì)導(dǎo)致良好或惡劣結(jié)果，但也未必去從事這種行為，而是首先要判斷一下自己的能力，評(píng)估自己有沒(méi)有實(shí)施這一行為的能力，這種判斷和評(píng)估的過(guò)程，實(shí)際上就是自我效能的表現(xiàn)。個(gè)體的自我效能強(qiáng)度大小，能夠影響到個(gè)體對(duì)追求目標(biāo)的設(shè)定和為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而做出努力的程度；能夠?qū)€(gè)體行為成功或失敗作出積極或消極的解釋；能夠影響個(gè)體行為的效率和能力。成敗經(jīng)驗(yàn)、間接性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)誘導(dǎo)、身心狀態(tài)、環(huán)境信息等多種因素經(jīng)常共同作用，對(duì)自我效能將產(chǎn)生影響。

2 社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)特點(diǎn)及工作重心

社區(qū)醫(yī)生的概念源于西方，常常同時(shí)被稱為家庭醫(yī)生，又因其不分內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)，而被稱為全科醫(yī)生或通科醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)生提供的是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育于一體的綜合型服務(wù)。隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的日漸增強(qiáng)和疾病譜的改變(如心腦血管疾病發(fā)病率的逐年上升)，社區(qū)醫(yī)生在慢性病預(yù)防、康復(fù)等方面的責(zé)任越來(lái)越重要。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容包括疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、婦女兒童與老年人和殘疾人保健等[2-3]。這些服務(wù)內(nèi)容要求社區(qū)醫(yī)生必須具備全科技能，具備多學(xué)科的知識(shí)。隨著社會(huì)的老齡化，慢性病的預(yù)防和康復(fù)工作必將從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)生面前，社區(qū)醫(yī)生對(duì)老年性疾病、慢性疾病等疾患的控制和康復(fù)所承擔(dān)的任務(wù)也越來(lái)越大。但我國(guó)目前的社區(qū)醫(yī)師，無(wú)論從數(shù)量到質(zhì)量均較所承擔(dān)的義務(wù)嚴(yán)重滯后。事實(shí)上，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不是原來(lái)街道衛(wèi)生院“翻牌”形成的，就是區(qū)醫(yī)院“伸腿”舉辦的[4]。 在此狀況下，社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有必要像?？漆t(yī)生那樣在某一領(lǐng)域具有高超的技能，應(yīng)當(dāng)腳踏實(shí)地地做好社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。比如在心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防、糖尿病的并發(fā)癥控制等方面，社區(qū)醫(yī)生可以建立本社區(qū)人群的健康檔案，掌控第一手資料，利用各種方法及時(shí)為社區(qū)人群進(jìn)行宣教、指導(dǎo)和治療。社區(qū)醫(yī)生在慢性病的預(yù)防、康復(fù)方面所起到的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)越于大醫(yī)院的醫(yī)生在門診幾分鐘的接診過(guò)程。

3 社區(qū)醫(yī)生運(yùn)用自我效能理論在慢性病預(yù)防和康復(fù)中的作用

Bandura[5]認(rèn)為,自我效能感在兩個(gè)水平上影響人類健康。在較為基礎(chǔ)的水平上，人們對(duì)自己處理應(yīng)激能力的信念會(huì)影響到其身心調(diào)節(jié)系統(tǒng)。如果人們相信自己能夠有效地控制潛在的應(yīng)激源，他們便不會(huì)為其所困；反之，便會(huì)受其困擾，并損害到生理機(jī)能的水平。自我效能感影響健康的第二個(gè)水平表現(xiàn)在人們對(duì)個(gè)人健康習(xí)慣及生理老化的直接控制上。這種自我調(diào)節(jié)的效能感影響到其動(dòng)機(jī)和行為，從而決定著他們是否改變不良習(xí)慣、維持良好習(xí)慣，以及做到何種程度，并決定著他們是否能夠盡快從挫折中恢復(fù)過(guò)來(lái)。近年來(lái)，我國(guó)多數(shù)學(xué)者將自我效能理論應(yīng)用到眾多疾病的康復(fù)及心理治療中，取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如張春花等[6]對(duì)50例老年直腸癌患者化療期的焦慮與自我效能的研究；何海燕等[7]對(duì)170例癌痛患者做了影響癌痛自我效能感的影響因素的研究；褚愛(ài)桂等[8]對(duì)36例膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者的依從性研究；劉曉慧、孫秋英、樊敏華等[9-11]分別對(duì)腦卒中及腦血管偏癱患者進(jìn)行自我效能干預(yù)研究，均證實(shí)提高患者的自我效能感，能夠提高患者對(duì)抗疾病的信心，并最終對(duì)疾病康復(fù)產(chǎn)生良好的效果。

自我效能理論可幫助多數(shù)患者提高預(yù)防效果、增強(qiáng)康復(fù)的主觀能動(dòng)性。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握并很好地運(yùn)用自我效能理論，指導(dǎo)、幫助社區(qū)人群，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的作用。在慢性病預(yù)防和康復(fù)方面，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)并應(yīng)用自我效能理論直接參與此類人群的管理，可以為慢性病患者制定自我效能量表，利用量表對(duì)人群的自我效能進(jìn)行評(píng)估，并以此為依據(jù)對(duì)慢性病患者的預(yù)防、康復(fù)等進(jìn)行干預(yù)。如組織同類型患者交流，介紹預(yù)防、康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，使患者獲得間接經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)自身的自我效能期望值，從而增強(qiáng)其預(yù)防、康復(fù)的依從性；如通過(guò)語(yǔ)言激勵(lì)、樹立目標(biāo)、疾病相關(guān)知識(shí)講解的方法，增強(qiáng)患者自我效能強(qiáng)度。這些措施和方法因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生得天獨(dú)厚的條件比較容易實(shí)施，而專科醫(yī)生往往無(wú)法在門診與患者在短時(shí)間接觸中完成。預(yù)防的作用永遠(yuǎn)大于治療，就像疾病康復(fù)的過(guò)程總是顯得漫長(zhǎng)一樣，社區(qū)醫(yī)生自身也要加強(qiáng)自我效能感，做好角色定位，必須明白?？漆t(yī)生所作出的診斷和治療只是整個(gè)過(guò)程中的一段，而位于起點(diǎn)的預(yù)防做好了，就會(huì)終止或延緩下一個(gè)過(guò)程；同樣位于事件終點(diǎn)的康復(fù)仍然需要社區(qū)醫(yī)生完成。由此可見社區(qū)醫(yī)生在整個(gè)事件中的重要作用。

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升，2000年已達(dá)80.9%，死亡數(shù)將近600萬(wàn)[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，但目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作對(duì)居民健康的貢獻(xiàn)并不理想。究其原因，人們注重治療輕視預(yù)防。自我效能理論作為一種心理學(xué)的理論，同時(shí)也是一種社會(huì)學(xué)理論，無(wú)論在慢性病的預(yù)防、康復(fù)等方面，均可以提高患者的主觀能動(dòng)性，提高患者主動(dòng)防病、治病以及康復(fù)的信心，提高患者的自我管理能力，最終降低此類疾患的發(fā)生率、死亡率，提高康復(fù)率。現(xiàn)階段每一位社區(qū)醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)并應(yīng)用自我效能理論去服務(wù)于每一位患者，同時(shí)提升自身對(duì)社區(qū)醫(yī)療的防病、康復(fù)服務(wù)理念的認(rèn)知，提升對(duì)本職工作的熱愛(ài)和能力的拓展。

[1] 張鼎昆,方俐洛,凌文輇.自我效能感的理論及研究現(xiàn)狀[J].心理學(xué)動(dòng)態(tài),1999，7(1)：39-43.

[2] 梁萬(wàn)年.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念、功能與意義[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2003，1(1)：6-9.

[3] 盧祖洵，李永斌，王芳，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市試點(diǎn)工作進(jìn)展、成效及值得關(guān)注的問(wèn)題——基于基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的綜合分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2009,26(6)：321-325.

[4] 劉力偉，趙明杰，于潤(rùn)吉.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要解決的具體問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(5)：8-9.

[5] Bandura A. Self-efficacy：The exercise of control[M].New York：New York Freeman，1997.133-134.

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[7] 何海燕,朱京慈,彭娜.癌痛自我效能感影響因素的研究[J].護(hù)理研究,2010，24(8)：1987-1990.

[8] 褚愛(ài)桂,徐芃,鮑文卿.自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)膀胱癌術(shù)后患者膀胱灌注的依從性影響[J].護(hù)理與康復(fù),2010，9(2)：95-97.

[9] 劉曉慧，柴曉敏，徐小維,等.自我效能理論在急性腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2010，9(6)：18-19.

[10] 孫秋英，柳韋華，張廷香,等.自我效能理論在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2006，23(2)：38-40.

[11] 樊敏華，李文靜，周婭,等.自我效能理論在腦血管病偏癱患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5)：14-15.

[12] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)慢性病報(bào)告[R].北京：衛(wèi)生部, 2006.