【摘要】公立醫(yī)院回歸公益性的價值取向已是各界的共識。遵義市醫(yī)改試點的制度重構(gòu)中，需與區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平和人口環(huán)境特征相協(xié)調(diào)，公立醫(yī)院的改革必須在政府主導(dǎo)作用的推動下實現(xiàn)醫(yī)療“普遍服務(wù)”的“帕累托改進(jìn)”，真正的“公益”必須惠及包括占人口大多數(shù)的農(nóng)民及其他弱勢群體在內(nèi)的普通民眾。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 改革 公益性質(zhì)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個世界性難題。就社會公共財富再分配而言，涉及各個階層、利益集團(tuán)的逐利博弈和理性平衡；同時醫(yī)療衛(wèi)生體制要能有效地保障民眾的健康，倫理價值目標(biāo)取向上體現(xiàn)社會的公平與正義。對于醫(yī)療衛(wèi)生體制總體框架中如何解決好公立醫(yī)院的核心問題—公益性來說，尚無清晰的思路，議題的論證仍將持續(xù)。在目前既定的醫(yī)改政策框架下，各方利益集團(tuán)博弈中如何體現(xiàn)公立醫(yī)院真正的“公益”？區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡性以及“普遍服務(wù)”意識的差別是否會對之產(chǎn)生重大影響？本文試結(jié)合當(dāng)前正在公立醫(yī)院改革試點進(jìn)程中的遵義市來探討公益性問題。

遵義市政府主導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性面臨的挑戰(zhàn)

區(qū)域內(nèi)各縣（市）經(jīng)濟(jì)實力差距顯著。遵義市位于貴州省北部，轄2區(qū)2市10縣和新蒲新區(qū)，各區(qū)縣（市）之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有明顯的差距。2010年農(nóng)村居民人均純收入4207元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15279元，同比增長10.7%；農(nóng)村居民家庭恩格爾系數(shù)為47.4%，城鎮(zhèn)為38.3%；遵義市城鄉(xiāng)居民收入比由2005年的3.5∶1擴(kuò)大到2010年的3.8∶1。遵義市各地居民就醫(yī)環(huán)境和條件也存在差別，大多數(shù)民眾醫(yī)療衛(wèi)生需求實際被滿足程度因收入差距而出現(xiàn)嚴(yán)重的兩極分化，對低收入階層來說，最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都很難享受到。經(jīng)濟(jì)承受能力的巨大差距給醫(yī)療財政的測算和資金籌集帶來極大難度，貧困縣份（正安、道真、習(xí)水和務(wù)川縣）的財力捉襟見肘。

區(qū)域內(nèi)不合理的衛(wèi)生資源配置。至2010年末，遵義市有醫(yī)院59個，衛(wèi)生院227個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床位17932張，其中醫(yī)院11072張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生7333人，護(hù)士6455人。就全面小康標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)來看，遵義市人口數(shù)量所應(yīng)享受的醫(yī)療衛(wèi)生資源偏少；其中人力、床位和固定資產(chǎn)的80%配置在兩城區(qū)和各縣市中心地，城市中又有80%配置在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中?；颊咂毡槌尸F(xiàn)出較為信任市區(qū)內(nèi)大型公立醫(yī)院的心態(tài)，普通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“日益萎縮”，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供需狀況極度失調(diào)。1990～2007年全國城市人均衛(wèi)生費(fèi)用均值是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的4倍左右，對遵義的城鄉(xiāng)各地衛(wèi)生條件差距現(xiàn)狀而言，雖無直接統(tǒng)計數(shù)據(jù)，應(yīng)是持平或高于此倍數(shù)。遵義市醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對集中和平均分散現(xiàn)狀導(dǎo)致基層公立醫(yī)院和普通民眾的利益都受到不同程度的損害，與此同時價值層面“普遍服務(wù)”理念的缺失導(dǎo)致公益性服務(wù)行為失范。

遵義市公立醫(yī)院公益性的社會責(zé)任實現(xiàn)機(jī)制

遵義市作為公立醫(yī)院改革國家試點城市，于2010年9月制定了《遵義市公立醫(yī)院改革試點實施方案》，指明分三個階段實施。當(dāng)下遵義市公立醫(yī)院的改革主要是解決其自身的趨利特征、回歸公益性，而公立醫(yī)院的公益性受到多種要素的共同作用。

首先，遵義市政府應(yīng)明確投入職責(zé)，切實維護(hù)好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中社會主體的公正性。目前遵義市公立醫(yī)院職責(zé)、產(chǎn)權(quán)不明確，監(jiān)管、調(diào)控運(yùn)行機(jī)制欠順暢?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)：“要改革公立醫(yī)院管理體制，明確各級政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)，積極探索管辦分開的有效形式?！弊窳x市政府一方面要理順?biāo)袡?quán)和經(jīng)營權(quán)關(guān)系，另一方面著重解決政府對公立醫(yī)院的投入不足與公益性之間的矛盾。顧昕先生在2006年指出政府培育均衡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，要在一元產(chǎn)品轉(zhuǎn)變多元產(chǎn)品的“購買服務(wù)”模式下，依靠不同市場主體引入公平競爭機(jī)制。政府發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)購買、國有資產(chǎn)管理和醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管等作用，同時依據(jù)醫(yī)療資源利用效率、主體醫(yī)德行為和綜合業(yè)務(wù)效益等指標(biāo)對其進(jìn)行財政補(bǔ)償。

遵義市2011年首次將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將由120元提高到200元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付額達(dá)到全國農(nóng)民收入6倍以上。目前仍需深化構(gòu)建市、區(qū)和街道社區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；以縣醫(yī)院為主導(dǎo)、以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為樞紐和以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)覆蓋農(nóng)村地區(qū)的三級醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)絡(luò)體系，以維護(hù)民眾就醫(yī)的公共利益。

其次，探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式，強(qiáng)化公共服務(wù)職能，體現(xiàn)“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)德倫理價值。建立各級別公立醫(yī)院的分工協(xié)作機(jī)制，是此次試點的內(nèi)容之一。目前遵義市逐步建立健全市級醫(yī)療服務(wù)體系，市政府管理的三級醫(yī)院主要提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；所有縣、區(qū)（市）人民醫(yī)院達(dá)到二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，主要提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要提供集醫(yī)療、預(yù)防保健和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的服務(wù)。目前遵義市228個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2個政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面實施了國家基本藥物制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價格下降26.98%，床位月均費(fèi)用下降19.96%，門急診均次費(fèi)用下降15.06%，體現(xiàn)“博施濟(jì)眾”、“仁愛孝悌”的公益性本質(zhì)。

為建立健全以公益性為核心的公立醫(yī)院改革，探索建立公立醫(yī)院的法人治理機(jī)構(gòu)，院長作為法人代表按權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則，依法履行醫(yī)院管理職能，由衛(wèi)生、財政、社保和藥監(jiān)等部門派代表組成公立醫(yī)院管理委員會對院長進(jìn)行社會責(zé)任方面的考核；醫(yī)德倫理價值和醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)務(wù)工作者踐行公益性的基本職業(yè)規(guī)范，應(yīng)以財政補(bǔ)償和激勵機(jī)制保障醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)范化，從而提高公立醫(yī)院的社會責(zé)任認(rèn)可度，這是遵義市醫(yī)改試點探索的重要內(nèi)容之一。

最后，營造一個和諧的社會氛圍，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場公平競爭的環(huán)境。遵義市試點工作離不開外部監(jiān)督機(jī)制的作用，就醫(yī)療服務(wù)定價而言，涉及相關(guān)利益的醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)供應(yīng)商實現(xiàn)反復(fù)博弈后的均衡，醫(yī)保機(jī)構(gòu)形成醫(yī)療服務(wù)的購買者，轉(zhuǎn)換醫(yī)生病人直接對應(yīng)關(guān)系?！蹲窳x市公立醫(yī)院改革試點實施方案》強(qiáng)調(diào)要創(chuàng)造良好試點環(huán)境“充分利用新聞媒體做好輿論宣傳工作，爭取廣大人民群眾和社會各界的理解和支持，加強(qiáng)對公立醫(yī)院改革試點的輿情監(jiān)測與研判，積極引導(dǎo)社會輿論”。以推進(jìn)社會公益為宗旨的民間團(tuán)體（非營利性質(zhì)）的第三方，由社會知名人士、法律界和財經(jīng)界專業(yè)人士以及普通群眾代表等組成，利用正常渠道的訴求，加之其他機(jī)構(gòu)、團(tuán)體乃至個人輿論對于醫(yī)院違規(guī)操作費(fèi)用的實時監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、管理體制的“透明度”，才能整體促進(jìn)公立醫(yī)院更好地堅持公益性。唯有充分發(fā)揮人民群眾的主體創(chuàng)造性與參與度，才能為構(gòu)建惠及民眾的公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)造一個有利的外部環(huán)境。

小結(jié)與啟示

首先，改革試點在政府主導(dǎo)作用下制度重構(gòu)的同時，要推進(jìn)醫(yī)德規(guī)范體系的重構(gòu)。遵義市逐步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，分級財政體制建立以城市社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的公立醫(yī)院初級醫(yī)療服務(wù)體系；以市、區(qū)、縣綜合、?？漆t(yī)院和特殊醫(yī)療護(hù)理醫(yī)院為主體的公立非基本醫(yī)療服務(wù)體系；逐步滿足2區(qū)2市10縣和新蒲新區(qū)600多萬民眾公共醫(yī)療資源的充分供給，遵義市公立醫(yī)院的改革仍須在政府主導(dǎo)作用的推動下實現(xiàn)社會整體福利的“帕累托改進(jìn)”。此外，醫(yī)德對遵義市公立醫(yī)院改革政策、醫(yī)院規(guī)章制度的制定與完善以及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建起著重要作用，要著重強(qiáng)調(diào)行為主體醫(yī)德規(guī)范意識的加強(qiáng)，抓好醫(yī)德基本理論和醫(yī)改倫理政策等的教育引導(dǎo)工作。

其次，改革要與當(dāng)?shù)貙嶋H的經(jīng)濟(jì)水平和人口環(huán)境特征相協(xié)調(diào)。遵義市公立醫(yī)院體現(xiàn)出公益性實質(zhì)就是著重解決醫(yī)療衛(wèi)生對服務(wù)對象的公平問題，為民眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生社會保障服務(wù)。只有立足于遵義市情，充分考慮到遵義市整體經(jīng)濟(jì)水平不甚發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，以公立醫(yī)院改革為契機(jī)，推動地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時不斷改善各地的醫(yī)療衛(wèi)生條件；結(jié)合各縣（市）的人口分布的特征、民族地區(qū)人口的生態(tài)環(huán)境，實施循序漸進(jìn)的措施，才能做好遵義市公立醫(yī)院改革試點工作，突出公益性與地方特色的結(jié)合，體現(xiàn)出示范價值。

最后，未來的發(fā)展模式需要在實踐中不斷評估和完善，公立醫(yī)院的公益性必須惠及遵義市包括占人口大多數(shù)農(nóng)民及其他弱勢群體在內(nèi)的普通民眾。以回歸公益性為前提的遵義市各級別公立醫(yī)院經(jīng)營方式和運(yùn)行模式的改革將是醫(yī)改試點最重要的探索，具有示范價值。目前工作之重點是解決政府對各級別公立醫(yī)院的投入問題，強(qiáng)化政府在籌資等環(huán)節(jié)的主導(dǎo)作用，就規(guī)范醫(yī)療主客體服務(wù)行為、克服信息不對稱而言起著非常重要的作用。遵義市公立醫(yī)院職能定位和資源布局的評估，政府財政補(bǔ)貼的方式和規(guī)模效應(yīng)的探索，未來構(gòu)建的總體醫(yī)療衛(wèi)生制度模式框架設(shè)計有待于在實踐中進(jìn)一步地試點、評估和完善。但問題的實質(zhì)是：真正的醫(yī)療“公益”體現(xiàn)必須惠及遵義市包括占人口大多數(shù)農(nóng)民及其他弱勢群體在內(nèi)的普通民眾，這才是未來醫(yī)改試點之路是否成功的關(guān)鍵。

【作者為四川大學(xué)馬克思主義學(xué)院（政治學(xué)院）博士研究生、遵義醫(yī)學(xué)院人文社科部講師；本文系貴州省高校人文醫(yī)學(xué)研究中心資助項目成果，項目編號：ZX11—05】

責(zé)編/許國榮（實習(xí)）