薛曉英 何海燕 譚秀娟 劉 欣

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于心臟、骨科和胸部腹部大手術(shù)后的患者[1-2]。發(fā)生機(jī)制均尚未完全闡明，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的恢復(fù)和患者家屬對(duì)手術(shù)的滿意度[3-4]。為此，本研究探討右美托咪啶對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年12月在本院肝膽外科住院治療的100例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史或人格異常者；不能明確表達(dá)自己意思或不配合、不能很好交流的患者；術(shù)前有認(rèn)知障礙的患者；不能隨訪的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。兩組患者年齡、身高和體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，Philip監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、心電圖。觀察組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪啶0.5μg/kg，設(shè)定20 min泵注完，隨后右美托咪啶以0.1 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束前約30 min停止泵注。對(duì)照組用生理鹽水代替右美托咪啶以同樣的方式及速度泵注。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.02 mg/kg，丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率（RR）12～14/min，潮氣量（VT） 8～10 mL/kg，吸呼比為 1∶2。 麻醉維持：丙泊酚 1.5～2.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 5～15 μg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫(kù)銨 0.4～0.5 mg/（kg·h）微量泵靜脈輸注。 術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，麻醉深度維持BIS 45～55，患者的血壓和心率控制在基礎(chǔ)值的±20%內(nèi)，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)來(lái)酌情調(diào)整藥物輸注速度。手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg鎮(zhèn)痛，在患者手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注麻醉藥物，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1.2.2 資料收集方法 采用自編問(wèn)卷（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、身高、體重、收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、心電圖）和簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表[5][由11個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包括對(duì)定向、記憶、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測(cè)試，總分為30分，患者術(shù)后認(rèn)知功能正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲分界值為17分；小學(xué)（受教育年限≤6年）分界值為20分；中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）分界值為24分，評(píng)分越高認(rèn)知水平越好]對(duì)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3 數(shù)據(jù)處理和分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組患者圍術(shù)期變量的比較

在整個(gè)麻醉過(guò)程中，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、骨骼肌強(qiáng)直、肌陣攣等出現(xiàn)，但是，觀察組患者蘇醒、拔管時(shí)間，以及瑞芬太尼和丙泊酚總量均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 對(duì)照組和觀察組患者圍術(shù)期變量的比較（±s）

表1 對(duì)照組和觀察組患者圍術(shù)期變量的比較（±s）

組別 n 蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）瑞芬太尼總量（μg）丙泊酚總量（mg）觀察組對(duì)照組P值50 50 10.11±2.35 15.43±2.29<0.05 12.28±4.27 20.34±4.36<0.05 424.29±21.52 487.48±21.36<0.05 201.86±182.08 448.26±179.54<0.05

2.2 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為14.00%，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)麻醉易出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，以記憶受損、語(yǔ)言能力減退、理解能力下降、人格改變和社會(huì)融合能力減退為主要臨床表現(xiàn)[6-7]。但該并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，而且部分患者甚至因此導(dǎo)致生活自理、社會(huì)活動(dòng)和工作能力明顯下降，增加患者術(shù)后死亡率，因此，減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生意義重大。

本研究探討右美托咪啶對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為2.00%，對(duì)照組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者蘇醒、拔管時(shí)間以及瑞芬太尼和丙泊酚總量均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因可能與以下因素有關(guān)[8]：（1）右美托咪啶能夠提高腦氧攝取率，能夠維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，具有保護(hù)患者大腦的作用，能夠明顯減少因術(shù)中腦損傷或者缺氧等造成的術(shù)后認(rèn)知功能障礙；（2）右美托咪啶能夠明顯減少術(shù)后認(rèn)知功能改變的發(fā)生率，因右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，能夠降低患者細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平，同時(shí)，還能夠抑制蛋白激酶A及其所調(diào)控的蛋白質(zhì)磷酸化，不激活GABA系統(tǒng)，降低體內(nèi)傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放明顯降低；（3）全麻藥物的使用劑量是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的一個(gè)重要原因，右美托咪啶輔助麻醉時(shí)瑞芬太尼總量和丙泊酚總量明顯減少，進(jìn)而減少術(shù)后認(rèn)知功能改變的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪啶能夠降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，能夠維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，值得進(jìn)一步推廣。

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