黃金英，周惠嫦

誤吸是腦卒中吞咽障礙病人常見并發(fā)癥之一，腦卒中病人入院時30%～65%存在吞咽障礙，其中一半病人于發(fā)病6個月仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能，43%～54%有吞咽困難的腦卒中病人出現(xiàn)誤吸，37%病人進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡，嚴(yán)重影響腦卒中病人的整體康復(fù)［1］。2012年2月—2013年2月我們對30例腦卒中吞咽障礙病人采取不同體位進(jìn)食，以防誤吸，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2013年2月收治的腦卒中吞咽障礙病人60例，男32例，女28例；年齡45歲～80歲（62.7歲±11.0歲）；腦出血18例，腦梗死42例；吞咽功能為Ⅱ級～Ⅲ級。將病人隨機分為治療組和對照組各30例，兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷并經(jīng)CT或MRI確診的腦卒中伴有吞咽障礙的病人，意識清醒，生命體征穩(wěn)定，癥狀無加重持續(xù)2d，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥，多伴有構(gòu)音障礙，或軟腭、舌肌運動障礙，或咽反射遲鈍或消失，或有舌肌萎縮。②病人能積極配合，完成試驗及隨訪過程，病人或家屬對治療知情同意。③病人可經(jīng)口進(jìn)食，但需吞咽體位的改變和技巧及食物的選擇配合。④能采取30°、45°、60°、80°體位進(jìn)食的臥床病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的病人；②完全性失語者；③拒絕按照試驗方案治療和評估者；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

1.2 方法 所有入選病人均給予常規(guī)藥物、運動、理療、針灸和吞咽訓(xùn)練等治療。治療組病人在入院后分別采取30°、45°、60°、80°體位進(jìn)行進(jìn)食試驗，然后運用吞咽X線熒光透視檢查法（VFSS）評估吞咽情況，選擇最佳進(jìn)食體位進(jìn)食。對照組病人入院后根據(jù)病情采取病人自覺舒服的體位進(jìn)行進(jìn)食。根據(jù)脈搏血氧監(jiān)測法和Leder SB的臨床評價誤吸的6個指標(biāo)（①發(fā)音障礙；②構(gòu)音障礙；③口腔反射異常；④隨意咳嗽異常；⑤吞咽后咳嗽；⑥吞咽后聲音改變）進(jìn)行觀察，判斷誤吸情況。若病人在進(jìn)食后出現(xiàn)上述指標(biāo)中任何1個，結(jié)合脈搏血氧飽和度較進(jìn)食前下降超過2%，即應(yīng)高度懷疑誤吸的可能，必要時可拍胸部X線片確診。每組病人的進(jìn)食吞咽技巧、食物的調(diào)配及進(jìn)食前、進(jìn)食時、進(jìn)食后的評估均由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。全部病人在治療前、療程結(jié)束時或出院前各評估1次。

1.2.1 進(jìn)食體位 治療組30例病人在入院后分別采取VFSS：在正側(cè)位透視下對病人采取30°、45°、60°、80°體位進(jìn)行進(jìn)食試驗，觀察造影劑經(jīng)過口腔及咽部的情況，會厭谷和梨狀窩有無滯留、殘存、誤吸，環(huán)咽肌開放情況等，病人發(fā)生誤吸即停止造影過程。選擇最佳的時間分別點片，整個過程均用SONY攝影機錄制并加以分析，選擇最佳的體位進(jìn)食。對照組病人在入院后采取自覺舒適的體位進(jìn)食。

1.2.2 進(jìn)食姿勢 如果單純舌功能障礙，頭后仰，可促進(jìn)食物的傳送；如果一側(cè)舌、咽障礙，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，使食物位于健側(cè)口腔；一側(cè)咽麻痹，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩，將食團(tuán)運送到健側(cè)咽部；當(dāng)口腔時相、咽時相同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30°仰位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，喂食者位于病人健側(cè)［2］；咽喉吞咽障礙的病人選擇薄且凹陷小的匙來喂食，每次喂食時用匙壓一下舌面以刺激知覺，促進(jìn)舌的運動，每口喂食量應(yīng)以少量（2mL～3mL）試之，以后酌情增加。喂食時應(yīng)將食物喂至健側(cè)舌后方，指導(dǎo)病人用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂向上腭，教病人先有吞咽意識，做吞咽動作，病人完全咽下食物后停10s～15s，待呼吸平穩(wěn)后咳嗽一下，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。

1.2.3 食物的選擇 根據(jù)病人吞咽障礙的程度及階段，以先易后難的原則選擇。由于病人吞咽困難，消化系統(tǒng)功能降低，所以要選擇易吞咽、易消化、黏性適當(dāng)、不易松散且不易殘留的食物［3］，食物的種類以高蛋白、高維生素為主，而食物不能單一，要保證色、香、味俱佳，以增進(jìn)病人的食欲［4］，保證病人足夠的熱量和營養(yǎng)。

1.2.4 評價標(biāo)準(zhǔn) ①參照中國腦血管病防治指南［1］；②脈搏血氧監(jiān)測法［5］；③VFSS［4］。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組腦卒中吞咽障礙病人誤吸比較

3 小結(jié)

隨著腦卒中病人日益年輕化，吞咽障礙的發(fā)生率逐漸增高，其所造成的危害也日益顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，37%～74%的急性腦卒中病人存在吞咽功能障礙，其中伴有吞咽障礙的病人吸入性肺炎發(fā)生率可增加3倍，而誤吸的發(fā)生率則可增加11倍［6］，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)效果并增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。腦卒中吞咽障礙病人要避免誤吸的發(fā)生，首先在進(jìn)食前要評估病人能否進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，在確保能進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練時要根據(jù)病情采取正確的體位，姿勢及正確的食物黏稠度，其次病人在進(jìn)食訓(xùn)練中要密切配合，才能取得滿意的效果。本研究通過對治療組腦卒中吞咽障礙的臥床病人分別采取30°、45°、60°、80°體位進(jìn)行進(jìn)食試驗，然后運用VFSS觀察評估病人的吞咽情況，選擇最佳的體位進(jìn)食，結(jié)果顯示未發(fā)生誤吸情況，值得推廣。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.

［2］卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.第2版.北京：華夏出版社，2003：727.

［3］陳瓊梅，霍建珊.進(jìn)食管理在腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10（8B）：2135－2136.

［4］王延蕾.腦卒中并發(fā)吞咽障礙的護(hù)理體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，4（15）：88－89.

［5］燕鐵斌，竇祖林，冉春風(fēng).實用偏癱康復(fù)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：5.

［6］李潔霞，黃格朗.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9（7）：116－117.

［7］馬潔，張云云 .腦卒中患者吸入性肺炎研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1244－1246.