吳錦珍 蔡淑慧 黃宏佳 陳少娟

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，患病率、死亡率高，在呼吸系統(tǒng)疾病中占死亡總數(shù)20%。心律失常是COPD患者的常見并發(fā)癥，也是其主要死因之一，AECOPD常并發(fā)各種快速性心律失常，尤其以竇性心動(dòng)過速最為常見[1]，現(xiàn)分析2009年7月至2010年6月住院使用胺碘酮治療的23例慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)并竇性心動(dòng)過速患者，旨在探討胺碘酮治療慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)并竇性心動(dòng)過速中的療效及護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2010年6月住院的23例慢性阻塞性肺病患者，患者經(jīng)合理氧療、抗感染、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、解痙平喘、祛痰等綜合治療2 h后心率仍超過120次/min，心電圖確診竇性心動(dòng)過速，23例患者中，男 20例，女3例，平均年齡(69.2±8.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 患者予綜合治療，同時(shí)予0.9% 氯化鈉注射液100 ml+胺碘酮150 mg(可達(dá)龍，杭州賽諾菲民生制藥有限公司)20 min靜脈滴注完，并按胺碘酮600 mg/d的劑量靜脈滴注維持24 h，繼而可達(dá)龍200 mg，3次/d口服，72 h后減量為200 mg，2次/d口服，7 d后改為200 mg，1次/d口服，14 d后停藥。監(jiān)測患者使用胺碘酮前，治療胺碘酮后24 h、72 h、7 d及14 d時(shí)的心率、呼吸次數(shù)、二氧化碳分壓及血氧分壓，同時(shí)監(jiān)測血壓及心電圖改變，必要時(shí)調(diào)整用量或停藥。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對 t檢驗(yàn);P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見附表

表1 胺碘酮治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較情況

所有患者均能按計(jì)劃完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常;所有患者 QT均延長，但延長均＜35%。治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較情況:給予胺碘酮治療后 24 h、72 h、7 d及 14 d時(shí)心率、呼吸次數(shù)均有改善，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;血氧分壓及血二氧化碳分壓也有所改善但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 慢性阻塞性肺病急性加重期患者病情危重，加上心率過快，患者常有恐懼緊張、消極、求醫(yī)迫切的愿望，護(hù)士應(yīng)充分理解患者的感受，關(guān)心、愛撫、理解患者。采用語言和非語言的溝通方式，了解患者的需求，積極提供幫助，以滿足患者各方面的需要，提高患者治療的依從性。

3.2 保持呼吸道通暢 慢性阻塞性肺病急性加重期患者由于氣道內(nèi)產(chǎn)生了大量粘液分泌物，大多存有排痰困難，嚴(yán)重痰阻塞常危及生命，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咯痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。每1～2 h給患者翻身一次，翻身宜慢，期間配合拍背、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咯痰，使患者逐步翻至所需體位。合理氧療:患者由于肺通氣功能障礙，膨脹的肺泡擠壓其周圍的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管大量退化而減少，肺泡間的血流量減少，導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)，引起缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，宜采取鼻塞或鼻導(dǎo)管持續(xù)持續(xù)低流量氧氣吸入1～2 L/min(每日吸氧時(shí)間不低于15 h)[2]。在病情允許情況下指導(dǎo)患者做縮唇、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。

3.3 密切觀察病情 經(jīng)常詢問患者是否有頭暈、惡心和呼吸困難等癥狀，仔細(xì)觀察患者的意識、呼吸和能否平臥等。密切觀察咳嗽、咯痰，呼吸困難情況，一旦出現(xiàn)胸痛或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生;用藥期間用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、血壓及呼吸情況，血氧分壓及血二氧化碳分壓情況。及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，了解血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

3.4 用藥時(shí)的護(hù)理 在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液100 ml+胺碘酮150 mg(可達(dá)龍，杭州賽諾菲民生制藥有限公司)20 min靜脈滴注完，并按胺碘酮600 mg/d的劑量靜脈滴注維持24 h，繼而可達(dá)龍200 mg，3次/d口服，72 h后減量為200 mg，2次/d口服，7 d后改為200 mg，1次/d口服，14 d后停藥。胺碘酮藥物靜脈給藥對血管壁的刺激性較大，易引起靜脈炎，所以用藥時(shí)應(yīng)選擇手臂粗直、易固定的血管，加強(qiáng)觀察，保持輸液通暢，避免滲漏。輸注過程使用輸液泵滴注，以保證劑量準(zhǔn)確輸入。及時(shí)記錄藥物起用，終止時(shí)間及確切劑量。

3.5 藥物副作用的觀察與護(hù)理 觀察藥物副作用。由于胺碘酮負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張作用，用藥后可能出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓下降等癥狀，因此，應(yīng)密切觀察有無明顯血壓下降，竇性心動(dòng)過緩等，一旦出現(xiàn)心率＜60次/min，竇性停搏或已轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生處理[3]。靜脈炎的預(yù)防和處理:通過外周靜脈泵入胺碘酮時(shí)，宜選擇上肢靜脈，單獨(dú)開放一條靜脈通路，以減少靜脈炎的發(fā)生[4]。輸注時(shí)先用生理鹽水穿刺，通暢后再予胺碘酮滴注，輸注完畢后用生理鹽水20 ml沖管，再予拔針，避免在穿刺和拔針過程中藥液漏至皮下。一旦出現(xiàn)紅腫或疼痛應(yīng)立即更換血管，局部予50%硫酸鎂濕敷。

4 討論

心律失常是AECOPD的常見并發(fā)癥。AECOPD由于通氣功能障礙造成缺氧，引起竇房結(jié)和房室副交感張力增高及心臟交感活動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)缺氧及各種代謝產(chǎn)物剌激頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，引起竇房結(jié)、心房、心室的興奮性增高從而造成以竇性心動(dòng)過速為多見的心律失常發(fā)生。針對上述病因的綜合治療，能使大部分患者的心率得到控制，但仍有相當(dāng)一部分患者心率仍較快。胺碘酮主要電生理作用是延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，阻斷鈉通道，還能抑制ATP敏感的鉀通道不應(yīng)期，延長QT間期[5]，同時(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，能阻滯α、β受體[6]，可減少心律失常的發(fā)生率。本資料顯示患者在胺碘酮治療后24 h心率、呼吸次數(shù)均有明顯改善，并差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)24 h后血氧分壓及血二氧化碳分壓也逐步改善。在胺碘酮治療期間，由于慢性阻塞性肺病急性加重期患者病情危重，且由于藥物的特性，可因給藥不當(dāng)而加劇病情或影響療效，因此，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，掌握給藥速度，注意藥物副作用的觀察與護(hù)理，是保證臨床安全用藥的重要措施。

[1]孫敏冠.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)心律失常112例臨床分析.臨床薈萃，1997，9(12):399.

[2]韓中賢.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(10):1563-1564.

[3]顧軍.靜脈注射胺碘酮治療快速室上性心律失常的護(hù)理.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23(6):714-715.

[4]梁晶.外周靜脈泵入胺碘酮不同給藥方式對靜脈炎發(fā)生不同影響的觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，12(9):110-111.

[5]陳炅，索冬衛(wèi)，付華平.胺碘酮治療急性心肌梗死并心房顫動(dòng)的療效.臨床心血管病雜志，2008，24(2):127-128.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)抗心律失常藥物治療組.抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志，2001，29(6):323-334.