湖北省武漢市武昌醫(yī)院（430063）賈均

湖北省武漢市醫(yī)學(xué)會(huì)（430014）林靜Δ

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，系指各種不同病因損害肺的結(jié)構(gòu)和功能，引起右心損害的心臟病。本病為我國(guó)的常見病，多發(fā)病，20世紀(jì)90年代的普查結(jié)果表明肺心病患病率為0.86%[1]。近年于15歲人群的抽樣調(diào)查結(jié)果為0.70%，占COPD的22%[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肺心病患者的血液呈高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)，容易誘發(fā)、加重心力衰竭以及形成肺小動(dòng)脈血栓，從而導(dǎo)致臨床預(yù)后不良。受人口老齡化及環(huán)境因素的影響，我國(guó)慢性肺源性心臟病的發(fā)病率居高不下，成為危害公眾健康的一種常見呼吸系統(tǒng)疾病。肺動(dòng)脈高壓和繼之而來的右心室結(jié)構(gòu)或功能改變是本病的最基本病理特征。此外，尸檢還發(fā)現(xiàn)部分慢性肺心病急性發(fā)作期患者存在多發(fā)肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，提示改善血栓前狀態(tài)可能對(duì)延緩慢性肺心病的發(fā)展有益[3]。

參芎葡萄糖注射液中的中藥單體均具有活血化瘀、擴(kuò)張血管的功效，能改善多種疾病的血栓狀態(tài)[4]。但它能否改善慢性肺源性心臟病患者的血栓前狀態(tài)、降低肺動(dòng)脈高壓、保護(hù)右心功能，筆者就此進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取2010年9月～2012年3月在湖北省武漢市武昌醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的96例慢性肺源性心臟病患者作為研究對(duì)象。所有病例均符合全國(guó)第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)（NYHA）。排外先天性心臟??；各種原因引起的左心功能不全；糖尿病或糖耐量異常者。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為觀察組46例和對(duì)照組50例。其中觀察組男32例，女14例，年齡58～84歲，平均68歲。其中心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)16例，有2例并發(fā)肺性腦病。對(duì)照組男38例，女12例，年齡57～80歲，平均67歲。其中心功II級(jí)7例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)15例，有1例并發(fā)肺性腦病。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗感染、低流量氧氣吸入、改善通氣、祛痰、平喘、擴(kuò)管、利尿劑、小劑量洋地黃制劑、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用參芎葡萄糖注射液（貴州益佰制藥有限公司）200ml，靜脈滴注，1次/d，療程為14天。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前、后的次日清晨空腹抽取肘靜脈血10ml，其中5ml以3000r/min離心10min，分離血漿，置于-20℃冰箱保存，檢測(cè)時(shí)在放于37℃水浴箱中解凍。血小板α-顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、血管性假性血友病因子（vWF）、組織型纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）均采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)。纖維蛋白原（FIB）采用凝固法。上述藥盒均購(gòu)自上海太陽生物技術(shù)公司，酶標(biāo)儀為美國(guó)保特公司EXL-800型，測(cè)定波長(zhǎng)為370mm，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書。NT-proBNP采用電化學(xué)法檢測(cè)，采用Roche生產(chǎn)的Cobase 601系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定，所用的試劑也由Roche公司提供。其余靜脈血用作檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂以及同型半胱氨酸等指標(biāo)。療效評(píng)價(jià)：①顯效：治療后，患者癥狀、體征改善明顯，心功能改善Ⅱ級(jí)。②有效：治療后，患者癥狀、體征有所改善，心功能改善I級(jí)。③無效：治療后，上述各項(xiàng)指標(biāo)無變化，甚至加重或死亡。

附表 兩組患者治療前、后血栓前狀態(tài)標(biāo)志物和NT-proBNP對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較 治療后，觀察組有26例患者顯效，18例患者有效，2例患者無效。對(duì)照組有14例患者顯效，22例患者有效，14例患者無效。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療前、后血漿vWF、GMP-140、PAI-1、FIB和NT-proBNP水平的比較 兩組患者治療前血漿vWF、GMP-140、PAI-1、FIB和NT-proBNP水平大致相當(dāng)，差異經(jīng)檢驗(yàn)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，上述指標(biāo)較治療前，明顯降低，且觀察組降低更為明顯，差異經(jīng)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見附表。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組有2例患者出現(xiàn)輕微的頭昏、面色發(fā)紅，對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀消失，均未影響觀察。

3 討論

慢性肺源性心臟病[6]（chronic pulmonary heart disease），簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

肺動(dòng)脈高壓是本病形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變，反復(fù)發(fā)生的氣道感染和低氧血癥及一系列神經(jīng)、體液因子的參與，均可導(dǎo)致肺血管阻力增加，結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，最終促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。此外，缺氧產(chǎn)生的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血黏稠度增加，血流阻力增高，常常使肺循環(huán)處于血栓前狀態(tài)，甚至促發(fā)肺小動(dòng)脈微血栓的形成[7]。因此，盡早對(duì)慢性肺心病患者的血栓前狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，可能對(duì)延緩疾病的進(jìn)展有利。

參芎葡萄糖注射液是丹參和川芎的合劑，它含有丹參素和鹽酸川芎嗪兩種單體，二者能夠改變血液流變學(xué)性質(zhì)，減輕血液粘、凝聚程度，減少肺小動(dòng)脈微血栓的形成，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)阻力，降低肺動(dòng)脈高壓，防止和減輕缺氧心肌超微結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)缺氧心肌有保護(hù)作用[8]。

本文的觀察組患者聯(lián)合使用參芎葡萄糖注射液2周后，外周血即可見血栓前狀態(tài)標(biāo)志物明顯降低，且與同組治療前及同期對(duì)照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明該藥在改善慢性肺心病患者的血栓前狀態(tài)方面作用顯著。

近年來，越來越多的證據(jù)表明神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)是心力衰竭不斷進(jìn)展的關(guān)鍵所在[9]。作為一種神經(jīng)激素，BNP是在心臟前負(fù)荷急劇增加、導(dǎo)致心室壁的張力和壓力升高時(shí)，心肌細(xì)胞通過mRNA轉(zhuǎn)錄的方式合成108氨基酸位點(diǎn)所組成的腦納肽前體（proBNP）。當(dāng)上述負(fù)荷進(jìn)一步加劇，proBNP就會(huì)釋放到循環(huán)中，并裂解成無活性的氨基末端proBNP（NT-proBNP）以及有內(nèi)分泌活性的BNP。但前者在檢測(cè)心室功能不全時(shí)更敏感。許多臨床研究顯示，NT-proBNP與心功能的NYHA分級(jí)具有相關(guān)性，是預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者住院率和病死率的獨(dú)立因子。

本研究中的觀察組患者，聯(lián)合使用參芎葡萄糖注射液2周后，外周血NT-proBNP明顯降低，且與該組治療總有效率明顯增高相一致，說明患者的右心功能得到了有效的保護(hù)，提高了治療有效率。