宋云閔蘇趙玲楊剛鄒磊律峰李裕昕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

目前認(rèn)為神經(jīng)外科術(shù)后疼痛應(yīng)給予必要關(guān)注，以降低術(shù)后并發(fā)癥，利于患者早日康復(fù)。對于術(shù)后急性疼痛治療，目前建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，但是神經(jīng)外科手術(shù)的特點(diǎn)限制了一些藥物的選擇〔1，2〕。局部神經(jīng)阻滯作為一種輔助手段雖可以起到一定的積極作用但并不能完全抑制術(shù)后疼痛。在藥物治療方面，阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥是治療術(shù)后疼痛的最有效藥物，但因其特有的副作用可干擾外科醫(yī)生術(shù)后對神經(jīng)功能的判斷，因此較少應(yīng)用于神經(jīng)外科的術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的前體，已有部分實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛〔3，4〕，取得了甚為滿意的結(jié)果，但其對神經(jīng)外科術(shù)后疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響機(jī)制仍少見報(bào)道。本文擬探討術(shù)前給予帕瑞昔布鈉聯(lián)合術(shù)后局部神經(jīng)阻滯對擇期神經(jīng)外科全麻顱腦手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效及對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行開顱手術(shù)患者120例，手術(shù)路徑包括經(jīng)鼻蝶竇入路，其中男66例，女54例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①ASAⅠ～Ⅱ級、年齡18～65歲。②術(shù)前無嚴(yán)重心血管、肺相關(guān)疾病，無嚴(yán)重的消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能障礙。③術(shù)前1 w內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥物，無酗酒及藥物濫用史。④術(shù)前意識清醒、無精神障礙和心理疾患。⑤術(shù)后1 h內(nèi)患者完全清醒?；謴?fù)正常知覺，配合醫(yī)護(hù)人員。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中失血過多嚴(yán)重影響血流動力學(xué)穩(wěn)定者。②術(shù)后神志不清，出現(xiàn)失語或聽力障礙。③術(shù)后有癲癇發(fā)作或意識障礙。④術(shù)后患者不能進(jìn)行疼痛模擬評分(VAS)、理解障礙。⑤因顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦水腫等各種原因須再次手術(shù)者。⑥正在使用皮質(zhì)激素的患者。

1.2 藥物主要來源 注射用帕瑞昔布鈉(遼寧大連輝瑞制藥有限公司);丁卡因注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d麻醉醫(yī)師訪視患者，使患者對實(shí)驗(yàn)過程知情同意，告知患者麻醉過程及影響，解釋此次麻醉目的，及評估術(shù)后疼痛狀況，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛的原因;并介紹VAS疼痛評分表的使用方法，盡量減輕患者心理應(yīng)激程度，患者簽署知情同意書。

1.3.2 麻醉過程 所有入選病例均采用靜吸復(fù)合全麻。以咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管;以丙泊酚4 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，七氟醚2%吸入、維庫溴銨4 mg/h間斷給予。術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋３中穆?HR)60～100次/min，平均動脈壓(MAP)70～110 mmHg。如HR和MAP超出該范圍，均應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行糾正。術(shù)畢停藥時給予舒芬太尼10 μg靜注。手術(shù)均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生使用同樣手術(shù)操作程序進(jìn)行。

1.3.3 鎮(zhèn)痛方法及分組 入選病例采用2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)分為四組(n=30):A組:對照組，患者術(shù)前不給予帕瑞昔布鈉及術(shù)后不行局部神經(jīng)阻滯組;B組:術(shù)前給予帕瑞昔布鈉組;C組:術(shù)后行局部神經(jīng)阻滯;D組:術(shù)前給予帕瑞昔布鈉及術(shù)后行局部神經(jīng)阻滯。A組于麻醉后，手術(shù)開始前20 min靜注10 ml生理鹽水，手術(shù)結(jié)束時將填塞鼻腔的油紗條用生理鹽水浸濕后填塞鼻腔;B組于手術(shù)開始前20 min靜脈注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40 mg，手術(shù)結(jié)束時將填塞鼻腔的油紗用生理鹽水浸濕后填塞鼻腔;C組于麻醉后，手術(shù)開始前20 min靜注10 ml生理鹽水，手術(shù)結(jié)束時將填塞鼻腔的油紗用0.03%丁卡因+腎上腺素(每3 ml中加入0.1%腎上腺素溶液1滴)溶液浸濕后填塞鼻腔;D組麻醉后，手術(shù)開始前20 min靜注注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40 mg，手術(shù)結(jié)束時將填塞鼻腔的油紗用0.03%丁卡因+腎上腺素(每3 ml中加入0.1%腎上腺素溶液1滴)溶液浸濕后填塞鼻腔。所有病人于縫合硬腦膜時予鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg靜脈注射預(yù)防惡心、嘔吐。術(shù)后于麻醉恢復(fù)室待自主呼吸恢復(fù)后轉(zhuǎn)送至神經(jīng)外科ICU，常規(guī)監(jiān)測24 h。

1.3.4 療效評估 采用視覺模擬評分量表(VAS)觀察記錄各組患者完全蘇醒后1 h、術(shù)后6、12及24 h的疼痛VAS評分。評估標(biāo)準(zhǔn)0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優(yōu)，3～4分為良，超過5分為差。疼痛強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn):輕度疼痛為VAS 1～3，中度疼痛為VAS 4～6，重度疼痛為VAS 7～10。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響:分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、6、24 h采靜脈血4 ml，肝素鈉抗凝，分離血漿，-70℃冷存，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定 血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、白介素6(IL-6)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以±s表示，對帕瑞昔布鈉和局部神經(jīng)阻滯進(jìn)行主效應(yīng)和交互效應(yīng)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組VAS評分結(jié)果 A組病人術(shù)后12 h之內(nèi)VAS評分的均數(shù)＞4，均屬于中度疼痛。術(shù)后12 h內(nèi)，B、C、D組明顯低于A組(P＜0.01)，D組略低于B、C兩組，三組間差異不顯著。術(shù)后12～24 h，三組VAS評分均較術(shù)后1 h顯著增高(P＜0.05)，B、C組VAS評分趨于接近，但D組明顯低于其他三組，證明帕瑞昔布鈉聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯效果最好(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者血漿ET-1水平檢測結(jié)果 B組術(shù)后各時點(diǎn)的血漿ET-1水平與術(shù)前相比差異不顯著;C組和A組術(shù)后血漿ET-1水平較術(shù)前顯著增加(P＜0.05);B、C、D組患者術(shù)后各時點(diǎn)的ET-1水平顯著低于A組(P＜0.05)，證明用不論應(yīng)用哪種麻醉方式，均可使ET-1水平降低，麻醉劑與局部阻滯聯(lián)合效果最好。見表2。

表1 各組各時間點(diǎn)VAS評分比較(±s，n=30)

表1 各組各時間點(diǎn)VAS評分比較(±s，n=30)

與A組比較:1)P＜0.01;與術(shù)后1 h比較:2)P＜0.05;與B，C組比較:3)P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組6.30±0.46 5.78±0.69 4.72±0.38 3.06±0.22 B組 1.57±0.781)1.88±0.341) 2.37±0.711)2) 3.02±0.182)C組 1.27±0.351)1.96±0.281) 1.87±0.531) 2.67±0.232)D組 1.21±0.081)1.47±0.411) 1.58±0.341)1.96±0.201)2)3)

表2 各組患者血漿ET-1水平檢測(±s，ng/L，n=30)

表2 各組患者血漿ET-1水平檢測(±s，ng/L，n=30)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與A、B、C三組比較:2)P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h A組 60.12±1.57 85.78±2.071)88.54±1.741)82.48±2.061)B組 57.16±1.39 65.28±1.36 69.21±1.17 66.15±1.44 C組 62.08±1.42 70.24±1.461)75.27±1.631)71.02±1.281)D組 58.06±1.19 64.26±1.37 66.31±1.322)63.39±1.532)

2.3 各組白介素-6(IL-6)檢測結(jié)果 各組術(shù)后血漿IL-6水平均出現(xiàn)升高的現(xiàn)象，但A組較其他三組更為顯著，C組次之，B組明顯低于A組，D組最低，且?guī)缀跖c術(shù)前無差異，各組間比較差異顯著(P＜0.05)。見表3。

2.4 各組血漿Cor濃度檢測結(jié)果 C組和A組于術(shù)后即有明顯升高(P＜0.05);B組術(shù)后6 h較術(shù)后1 h降低，但仍高于術(shù)前水平(P＜0.05);B、D組術(shù)后Cor增高幅度無顯著性差異，但D組略低于B組，與術(shù)前差異無顯著性意義。見表4。

表3 各組患者血漿IL-6水平檢測(±s，ng/L，n=30)

表3 各組患者血漿IL-6水平檢測(±s，ng/L，n=30)

與B、C、D三組比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h A組 84.37±2.14 238.47±2.751)276.34±2.691)215.35±2.351)B組 86.05±2.27 90.74±2.522)95.48±2.272)97.34±2.552)C組 88.19±2.43 110.16±2.46 148.17±2.453 109.20±2.51 D組 87.18±2.14 89.23±2.372)91.42±2.382)92.17±2.472)

表4 各組患者血漿Cor濃度檢測(±s，ng/dl，n=30)

表4 各組患者血漿Cor濃度檢測(±s，ng/dl，n=30)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與A、C組比較:2)P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h A組 220.17±14.31 232.31±16.211) 287.43±15.191) 257.16±14.431)B組 223.65±16.27 239.53±17.34 232.36±15.46 226.32±15.23 C組 221.45±15.34 243.46±16.351) 260.73±14.571) 248.43±14.741)D組 220.23±14.17 235.36±16.45 231.15±15.262) 228.35±15.302)

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)后患者均存在著不同程度的疼痛，此類疼痛可引起患者體內(nèi)一系列的內(nèi)環(huán)境改變，促進(jìn)繼發(fā)性顱腦損傷并可導(dǎo)致顱內(nèi)出血等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以避免或減輕患者因疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，也有利于患者術(shù)后狀態(tài)穩(wěn)定，促進(jìn)患者早日康復(fù)〔5〕。

帕瑞昔布鈉存在COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體，是選擇性COX-2抑制劑，可抑制外周和中樞COX-2表達(dá)，COX-2在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。減少前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用〔6〕。神經(jīng)外科的術(shù)后疼痛可引起患者體內(nèi)多種激素和細(xì)胞因子的釋放增多，相關(guān)研究證明，腦外傷會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，同時炎性反應(yīng)又會加重繼發(fā)性腦損傷。如術(shù)后疼痛治療不當(dāng)，疼痛或損傷組織會激活炎性細(xì)胞及引起發(fā)熱反應(yīng)，如促炎性細(xì)胞因子如IL-6、和縮血管物質(zhì)ET-1等的釋放，繼續(xù)參與炎癥損傷及繼發(fā)性顱腦損傷過程〔7，8〕。

近兩年帕瑞昔布鈉已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，很多實(shí)驗(yàn)研究證明神經(jīng)外科手術(shù)前給予帕瑞昔布能產(chǎn)生良好的超前鎮(zhèn)痛效果，并能減少VAS評分，且減少神經(jīng)外科手術(shù)患者圍術(shù)期細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。Cor是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的一個靈敏指標(biāo)〔9，10〕。當(dāng)機(jī)體受傷產(chǎn)生疼痛后血液中會分泌大量糖皮質(zhì)激素，使血中Cor濃度迅速升高，引起各種應(yīng)激激素大量釋放。

綜上，術(shù)前使用帕瑞昔布鈉對術(shù)后疼痛和炎癥因子有較強(qiáng)干預(yù)，減輕患者疼痛、降低患者各炎癥指標(biāo)，能較好地抑制過度應(yīng)激反應(yīng)，尤其是結(jié)合術(shù)后局部神經(jīng)阻滯治療，能有效地緩解患者圍術(shù)期的過度應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平、減輕免疫損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)。

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