符 弟 王秋雁 (文昌市人民醫(yī)院內(nèi)二科，海南 文昌 571300)

原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病(T2DM)微量蛋白尿(MA)發(fā)病率高，未經(jīng)治療的高血壓患者T2DM的發(fā)生率高于健康者〔1〕;二者經(jīng)常合并存在進(jìn)而對(duì)腎功能產(chǎn)生損傷，單一降壓藥物控制效果不佳，蛋白尿排泄增加是患者早期腎損害主要的臨床表現(xiàn)，所以需要重視對(duì)原發(fā)性高血壓合并T2DM患者的腎臟保護(hù)〔2〕。本研究擬觀察不同治療方式的降壓效果和尿微量白蛋白的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2012年3月我院門(mén)診與住院原發(fā)性高血壓合并T2DM患者94例，診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。其中女45例，男49例。年齡43～62〔平均(50.52±7.22)〕歲;高血壓病程5～20年，平均(10.25±5.01)年;經(jīng)由實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病史詢問(wèn)、體檢等對(duì)并發(fā)癥加以排除。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成三組:聯(lián)合組(引達(dá)帕胺聯(lián)合纈沙坦，n=32)，女15例、男17例，平均年齡(50.14±7.23)歲;高血壓病程5～18年，平均(10.23±5.10)年;纈沙坦組(單獨(dú)纈沙坦，n=31)，女15例、男16例，平均年齡(50.66±7.43)歲;高血壓病程6～20年，平均(10.39±5.12)年;引達(dá)帕胺組(單獨(dú)吲達(dá)帕胺，n=31)，女15例、男16例，平均年齡(50.65±7.42)歲;高血壓病程6～19年，平均(10.27±5.06)年。三組患者年齡、性別、高血壓病程等比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者診療前停用其余抗高血壓類(lèi)藥物1 w，給予糖尿病飲食，繼續(xù)口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。在進(jìn)行上述常規(guī)血糖控制基礎(chǔ)上，纈沙坦組給予纈沙坦(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，北京諾華制藥廠生產(chǎn))80 mg口服，1次/d;吲達(dá)帕胺組使用吲達(dá)帕胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H10880019，天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn))2.5 mg口服，1次/d;聯(lián)合組同時(shí)給予纈沙坦(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040217，北京諾華制藥廠生產(chǎn))80 mg口服，1次/d，吲達(dá)帕胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H10880019，天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn))2.5 mg口服，1次/d;平均每4 w進(jìn)行1次查訪，共12 w。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血壓:使用立式水銀柱血壓計(jì)參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓，每次測(cè)坐位血壓3次，計(jì)算平均值。降壓實(shí)際效果參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效:收縮壓降低≥20 mmHg或血壓＜130/80 mmHg或舒張壓降低≥10 mmHg;有效:血壓未降至130/80 mmHg，之后收縮壓降至10～19 mmHg，舒張壓下降＜10 mmHg;無(wú)效:未達(dá)到預(yù)期效果。(顯效+有效)/總例數(shù)=總有效率。(2)常規(guī)檢測(cè):尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、心電圖。患者藥物治療12 w后，再檢測(cè)患者高血壓與腎功能控制情況，包括24 h內(nèi)血尿素氮(BUN)、尿白蛋白排除率(UAER)、血肌酐 (Scr)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組降壓療效比較 12 w治療后，纈沙坦組中顯效、有效、無(wú)效患者分別為12、14、5例，總有效率為83.87%;吲達(dá)帕胺組分別為14、13、4例，總有效率為87.10%;聯(lián)合組分別為20、11、1例，總有效率為96.88%;聯(lián)合組的總有效率明顯高于纈沙坦組和吲達(dá)帕胺組(χ2=4.02、4.11，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者治療前后24 h內(nèi)BUN、UAER、Scr比較 三組患者治療后BUN、UAER、Scr水平與治療前比較均有明顯差異，而組間比較聯(lián)合組治療后各指標(biāo)變化更明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.57、4.01、3.28，P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 纈沙坦組患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心分別為 2、1、1例;吲達(dá)帕胺組分別為 1、2、1例;聯(lián)合組分別為2、2、1例;三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。所有患者如果不良反應(yīng)輕，經(jīng)過(guò)治療后癥狀得到有效緩解，可以繼續(xù)進(jìn)行治療。

表1 三組患者的臨床降壓效果對(duì)比(±s，mmHg)

表1 三組患者的臨床降壓效果對(duì)比(±s，mmHg)

與本組治療前對(duì)比:1)P＜0.05;與聯(lián)合組治療后比較:2)P＜0.05;下表同

血壓 纈沙坦組(n=31)治療前 治療后吲達(dá)帕胺組(n=31)治療前 治療后聯(lián)合組(n=32)治療前 治療后收縮壓 163.12±8.43 138.82±8.41 162.85±8.29 137.79±8.45 163.06±8.50 138.57±8.35舒張壓 99.46±5.222) 86.44±7.221)2) 99.73±5.852) 85.45±7.241)2) 92.01±5.63 76.34±8.241)

表2 各組治療前后BUN、UAER、Scr水平比較(±s)

表2 各組治療前后BUN、UAER、Scr水平比較(±s)

組別 n 24 h UAER(mg/g)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)31 27.12±5.14 4.48±1.41 114.45±6.28治療后 21.21±4.121)2)3.83±1.201)2)104.11±6.791)2)吲達(dá)帕胺組治療前31 27.35±5.12 4.43±1.35 115.55±6.33治療后 21.23±4.151)2)3.82±1.131)2)104.01±6.831)2)聯(lián)合組治療前 32 27.22±5.03 4.33±1.21 114.63±6.32治療后 17.75±4.041) 3.43±1.231) 97.22±7.251)纈沙坦組治療前

3 討論

有關(guān)MA的研究〔5〕，最早開(kāi)始于糖尿病和高血壓患者，認(rèn)為MA是腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加的一個(gè)標(biāo)志，是糖尿病腎病和高血壓早期腎損害的標(biāo)志。微量蛋白不斷升高，表明腎臟功能逐漸減弱，但是腎臟功能不全能加大患心血管疾病和出現(xiàn)死亡的危險(xiǎn)。因此，合理控制血壓、血糖并有效降低MA進(jìn)而為逆轉(zhuǎn)高血壓合并T2DM風(fēng)險(xiǎn)患者腎臟損害中心〔6，7〕。

相關(guān)研究表明〔8〕，約20% ～40%糖尿病合并高血壓患者，但高血壓能加重糖尿病，并且兩者之間能互相發(fā)生作用，出現(xiàn)惡性循環(huán)。據(jù)報(bào)道〔9〕，科學(xué)穩(wěn)定血壓能降低糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥降低24%，微血管并發(fā)癥率減少37%。因此，穩(wěn)定并控制血壓對(duì)糖尿病與高血壓治療等有重要的現(xiàn)實(shí)意義。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)能刺激腎小球入球動(dòng)脈球旁細(xì)胞分泌相關(guān)的腎素，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶機(jī)制下成為血管活性物質(zhì)，其在高血壓發(fā)病以及維系中起很大作用，在組織內(nèi)RAAS激活并有效降低T2DM微血管及其出現(xiàn)并發(fā)癥等起到很好的作用〔10〕。因此，合理控制RAAS異常性激活可大大降低血壓，有效降低出現(xiàn)糖尿病的概率，保護(hù)腎功能。常用降壓類(lèi)藥物共5類(lèi):即血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯藥、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、β受體阻滯藥。其中ARB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、鈣通道阻滯藥在降壓時(shí)能對(duì)腎臟起到保護(hù)作用。尿微量白蛋白為血管緊張素Ⅱ受體2型(AT2)，其改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑起到屏障作用，是腎功能初期異常表現(xiàn)〔11〕。相關(guān)研究說(shuō)明〔12〕ARB類(lèi)藥物在有效降低腎臟功能損害、降低微量白蛋白/蛋白尿等多個(gè)方面起到重要作用。ARB由阻滯AT2與受體結(jié)合，對(duì)AT2心血管效應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。該效應(yīng)包含交感神經(jīng)興奮、心肌和血管細(xì)胞肥大、醛固酮合成、腎臟對(duì)鈉重吸收、血管收縮、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管加壓素釋放等。ARB和其他高血壓治療藥物對(duì)比，療效明顯，但副作用大，耐受性強(qiáng)。此外，ARB與普通抗高血壓藥加以聯(lián)合，有效降低心力衰竭患者聯(lián)合發(fā)生率，減慢腎臟病程，有效改善預(yù)后，展現(xiàn)其好耐受性與長(zhǎng)時(shí)間耐受性。經(jīng)臨床實(shí)證發(fā)現(xiàn)，能將血壓降到正常范圍內(nèi)，大部分患者需使用2種及以上降壓類(lèi)藥物開(kāi)展聯(lián)合治療，強(qiáng)化降壓類(lèi)藥物對(duì)靶器官的防護(hù)作用〔13〕。纈沙坦作為一種口服有效的特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，本文研究結(jié)果顯示纈沙坦與磺胺類(lèi)利尿藥(吲達(dá)帕胺)合用可進(jìn)一步增強(qiáng)降壓效果，對(duì)腎功能具有較好的保護(hù)作用。這主要是由于二者聯(lián)用可以起到針對(duì)阻力和容量機(jī)制雙重阻斷作用，使降血壓更平穩(wěn)、迅速;另外，纈沙坦降血壓同時(shí)還可以減低腎小球高濾過(guò)、減輕蛋白尿、抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用，吲達(dá)帕胺利尿減輕水腫，二者聯(lián)用降血壓同時(shí)能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低腎臟損害。

1 張旭東.纈沙坦治療糖尿病伴高血壓蛋白尿20例療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009;16(3):556.

2 陳 剛.氯沙坦與硝苯地平控釋片聯(lián)合治療高血壓合并糖尿病47例〔J〕.中國(guó)藥業(yè)，2009;18(19):62-3.

3 劉力生，龔蘭生，孔靈芝.中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:13-8.

4 錢(qián)榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2000;8(1):5-6.

5 馬林霞，王穎奇，胡美琴，等.依那普利與左旋氨氯地平聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的觀察〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012;33(2):183-5.

6 蔡建新.纈沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療糖尿病合并高血壓療效觀察〔J〕.中國(guó)心血管病研究，2010;8(4):256-8.

7 陳海生，盛國(guó)太，唐 昱，等.尿微量白蛋白檢測(cè)在高血壓病及糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010;11(1):13-5.

8 張寶琴，賈紅娟，王玲玲，等.阿托伐他汀對(duì)慢性腎損害患者尿微量白蛋白的影響〔J〕.河北醫(yī)藥，2012;34(19):2985.

9 王永珍，吳元健，金 一.尿微量白蛋白測(cè)定的臨床應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2010;20(3):461-2.

10 侯振江，牟兆新，周秀艷，等.尿微量白蛋白在糖尿病和高血壓腎病早期診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010;14(9):1389-42.

11 孫志波.雷米普利聯(lián)合纈沙坦治療高血壓合并糖尿病的臨床觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010;17(14):1958-9.

12 史 勇.舒血寧聯(lián)合貝那普利對(duì)2型糖尿病合并高血壓腎損害的干預(yù)作用〔J〕.中國(guó)藥師，2012;15(3):385-7.

13 黎法斌，林 振，蘇偉青，等.培哚普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺治療高血壓合并糖尿病腎病療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(20):31-2.