郭 偉 姜保周 徐 博 姬新才 劉丹萍 孫 勵(lì) (陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，陜西 西安 710068)

研究表明，缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與顱內(nèi)外血管內(nèi)皮功能失調(diào)關(guān)系密切〔1〕。盡早發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重失調(diào)，及時(shí)采取干預(yù)措施，可極高地預(yù)防老年缺血性腦卒中的發(fā)病，或及早開展積極改善腦供血治療，減少患者的致殘率和復(fù)發(fā)率。近年來(lái)國(guó)外研究顯示:非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)是血管內(nèi)皮功能失調(diào)的危險(xiǎn)因子〔2〕，其通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮(NO)導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、引起血管狹窄、細(xì)胞增生、動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成〔3〕，與缺血性腦卒中關(guān)系密切。神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)是提示神經(jīng)元損傷的敏感指標(biāo)，具有高度特異性〔4〕。本研究測(cè)定缺血性腦卒中患者血漿ADMA、NSE及NO水平，探討ADMA、NSE與老年缺血性腦卒中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2010年1月至2011年2月急診內(nèi)科住院老年缺血性腦卒中患者96例，61～98歲。所有病例均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為首發(fā)，均于發(fā)病后48 h內(nèi)入院。所有入選病理排除:炎癥或自身免疫性動(dòng)脈炎以及后循環(huán)引起的缺血性腦病患者;腦腫瘤、腦出血、腦梗死(CI)后出血患者;近3個(gè)月有心肌梗死病史者;高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及糖尿病。每位患者入院后第2天即用歐洲卒中量表(ESS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，根據(jù)評(píng)分高低把CI患者再分為輕度組(23例)、中度組(25例)、重度組(21例)，加上短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)組(27例)。同時(shí)選取30名老年健康志愿者作為對(duì)照組(61～95歲)。各組人群年齡、性別、吸煙史、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血糖等基線資料水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 入院后次日清晨空腹取肘正中靜脈血5 ml，用肝素抗凝，充分混勻，立即置冰浴中保存，在1 h內(nèi)離心(3 000 r/min，10 min)，置-70℃冰箱中保存待測(cè)。

1.2.2 血漿ADMA檢測(cè) 采用高效液相熒光檢測(cè)法，以美國(guó)Sigma公司提供ADMA標(biāo)準(zhǔn)品作對(duì)照，采用美國(guó)Waters-600E高效液相色譜儀，日本島津公司RF-10AXL熒光檢測(cè)器檢測(cè)。

1.2.3 NSE、NO檢測(cè) 采用ELISA檢測(cè)NSE及NO，試劑盒由瑞典CanAg公司提供，按使用說(shuō)明書嚴(yán)格操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示。正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson積差相關(guān)或spearman秩相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 各組ADMA水平的比較 與對(duì)照組比較，TIA組血漿ADMA明顯升高(P＜0.05)，而且隨著腦卒中程度的加重血漿ADMA升高更為顯著(P＜0.01，P＜0.001)，而且與TIA組比較，輕度CI組(P＜0.05)、中度 CI組(P ＜0.01)、重度 CI組(P＜0.01)血漿ADMA亦有顯著差異(見(jiàn)表2)。

2.2 各組NO水平的比較 與對(duì)照組比較，TIA組血漿NO明顯下降(P＜0.05)，而且隨著腦卒中癥狀的加劇，血漿NO下降更為顯著(P＜0.01，P＜0.001)，而且與TIA組比較，輕度CI組(P＜0.05)、中度CI組(P＜0.01)及重度CI組(P＜0.01)血漿亦有顯著下降(見(jiàn)表2)。

2.3 各組NSE比較 與對(duì)照組比較，TIA組血漿NSE無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而CI患者隨CI程度增重血漿NSE逐漸顯著升高(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)。與 TIA組比較，輕度 CI組(P＜0.05)、中度CI組(P＜0.01)、重度 CI組(P＜0.001)血漿NSE亦有顯著升高(見(jiàn)表2)。

2.4 各組ESS比較 與對(duì)照組比較，TIA組ESS無(wú)明顯差異(P＞0.05)，而隨著CI程度加重，ESS逐漸顯著升高(P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001)。與 TIA組比較，輕度CI組(P＜0.05)、中度CI組(P＜0.01)、重度CI組(P＜0.001)ESS亦有顯著升高(見(jiàn)表2)。

2.5 ADMA水平與ESS、NO相關(guān)性分析 ADMA與ESS呈正相關(guān)(r=0.685，P＜0.001)，與 NO 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.718，P＜0.01)。

表1 各組基線資料水平(±s)

表1 各組基線資料水平(±s)

組別 n 年齡(歲) 性別(男/女)吸煙史〔n(%)〕飲酒史〔n(%)〕 TG(mmol/L) TC(mmol/L) 血糖(mmol/L)TIA組 27 71.7±11.2 17/10 14(51.8) 9(33.3)1.7±0.9 5.1±1.6 5.0±0.7輕度CI組 23 71.5±11.1 19/8 12(52.2) 8(34.7) 1.8±0.8 5.2±1.2 5.1±0.6中度CI組 25 71.6±11.3 16/9 13(52.0) 9(39.1) 1.9±0.8 5.3±1.4 5.2±0.8重度CI組 21 71.3±11.7 14/7 11(52.4) 7(33.3) 1.8±0.9 5.3±1.5 5.2±0.8對(duì)照組 30 71.8±11.5 19/11 16(53.3) 11(36.6)1.7±0.8 5.2±1.3 5.1±0.9

表2 缺血性腦卒中各亞組與對(duì)照組ADMA、NO、NSE、ESS的比較(±s)

表2 缺血性腦卒中各亞組與對(duì)照組ADMA、NO、NSE、ESS的比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01，3)P＜0.001;與 TIA 組比較 4)P ＜0.05，5)P ＜0.01，6)P ＜0.001

組別 n ADMA(μmol/L) NO(μmol/L) NSE(μg/L) ESS(分)對(duì)照組30 0.58±0.01 105.4±12.5 5.65±2.11 0 TIA組 27 0.89±0.161) 80.5±10.31) 6.01±3.15 2.11±0.13輕度CI組 23 1.08±0.142)4) 71.6±9.72)4) 8.16±3.571)4) 15.02±0.301)4)中度CI組 25 1.39±0.213)5) 59.5±7.83)5) 9.51±3.892)5) 21.25±0.392)5)重度CI組 21 1.46±0.243)5) 54.3±7.13)5) 11.38±3.923)6) 39.78±0.563)6)

3 討論

ADMA是內(nèi)源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑，廣泛存在于各組織中，在體內(nèi)以甲基化蛋白為底物，由甲基化轉(zhuǎn)移酶(PRMT)催化而成，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制NOS活性，減少NO 生成〔5，6〕，為人體內(nèi)主要的內(nèi)源性NOS抑制劑。NO已證實(shí)為體內(nèi)最重要的血管舒張因子，通過(guò)血管舒張，抑制血小板聚集，抑制白細(xì)胞黏附及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用，延緩血管性疾病的進(jìn)展〔7〕。另外，NO還可減少超氧離子的生成，防止低密度脂蛋白氧化，是一種公認(rèn)的抗動(dòng)脈粥樣硬化因子〔8〕。分析ADMA在缺血性腦卒中作用包括:①ADMA競(jìng)爭(zhēng)性抑制NOS活性，使NO水平下降，血管收縮，降低腦血流量〔9〕，使大腦處于低灌注狀態(tài)，腦氧代謝率降低，從而造成思維緩慢，認(rèn)知行動(dòng)障礙。②ADMA損傷血管內(nèi)皮，引起缺血性腦血管病。血漿ADMA水平升高后產(chǎn)生氧自由基可導(dǎo)致過(guò)氧化物損傷，直接損傷血管內(nèi)皮。ADMA蓄積可導(dǎo)致NO生物利用度降低，血管內(nèi)皮功能不全，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。③ADMA濃度升高，一方面來(lái)源于內(nèi)皮的NO合成減少，NO對(duì)血小板黏附功能負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能降低，血小板功能亢進(jìn)，另一方面損傷的內(nèi)皮暴露了膠原與纖維，使血小板易于黏附，聚集，促進(jìn)血小板活化，加速血栓形成。④ADMA水平提高，釋放氧自由基合炎癥介質(zhì)，加之NO合成減少可直接損害突觸和認(rèn)知神經(jīng)元。故最近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，ADMA可能為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因子〔10〕，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)研究。此外，ADMA在其他引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)的疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓亦會(huì)升高。本研究剔除了高血壓、冠心病及糖尿病，就是為了排除上述疾病對(duì)血清ADMA的影響。

NSE特異地存在于神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞質(zhì)中，屬非種族特異性蛋白質(zhì)，為烯醇酶中最穩(wěn)定的酶，當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞缺氧缺血性損傷時(shí)，其胞質(zhì)中NSE透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入體循環(huán)，在外周血即可檢測(cè)到NSE，而且NSE水平于腦損傷的程度相關(guān)〔11〕。故NSE為缺血性腦卒中發(fā)病引起腦損傷的診斷與預(yù)后的敏感而可靠指標(biāo)〔12〕。

本研究證實(shí)，ADMA水平增高與缺血性腦卒中顯著相關(guān)，與國(guó)外研究一致〔13〕。ADMA作為體內(nèi)最重要的NSO競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，正是主要通過(guò)減少NO合成來(lái)導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)，從而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。本研究亦表明，隨著腦血流的持續(xù)嚴(yán)重加劇，腦神經(jīng)元實(shí)質(zhì)性損傷加劇。同樣，與對(duì)照組及TIA組比較，隨CI程度加劇，ESS逐漸顯著升高。表明隨腦實(shí)質(zhì)性缺血缺氧損害，腦神經(jīng)元受損，神經(jīng)功能缺損顯著。

同時(shí)，本研究顯示，ADMA水平與ESS呈正相關(guān)，而與NO水平呈負(fù)相關(guān)。表明ADMA為內(nèi)皮功能失調(diào)的睛雨表，為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因子〔2〕。

綜上所述，我們和國(guó)外最新研究表明，ADMA為內(nèi)皮功能失調(diào)的重要指標(biāo)，與老年缺血性腦卒中正相關(guān)，為缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因子。而且其在TIA期即有明顯升高，而此時(shí)NSE及ESS均尚無(wú)顯著性變化。故ADMA為老年缺血性腦卒中的敏感危險(xiǎn)因子。可用于高齡、高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等高危人群缺血性腦卒中預(yù)測(cè)指標(biāo)。從而及早調(diào)節(jié)治療，扼制老年缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。

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