余志鴻，任靜華，劉志雄

(1.四川省成都市成華區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610000;2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

羅哌卡因作用機制與其他局部麻醉藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。雖然羅哌卡因在血藥濃度過高時也可產生心臟毒性和神經毒性，但比布比卡因低，作用時間卻遠遠長于利多卡因，目前已經成為臂叢神經區(qū)域阻滯麻醉的最常使用的局部麻醉藥。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，主要作用于μ阿片受體，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大(約為芬太尼的7～10倍)，而且作用持續(xù)時間也更長(約為芬太尼的2倍)。羅哌卡因復合舒芬太尼用于椎管內麻醉和術后鎮(zhèn)痛的報道較多，而用于外周神經阻滯麻醉的報道較少。本試驗中采用雙中心臨床雙盲隨機對照方法，觀察了羅哌卡因與舒芬太尼混合液用于臂叢神經阻滯麻醉的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行前臂及手部手術的患者100例，年齡18～50歲，體重40～70 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除有臂叢麻醉禁忌、對麻醉或阿片類藥物過敏、長期應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、有語言障礙和精神病患者。用隨機雙盲法分為試驗組與對照組，每組50例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗組用0.894%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達制藥有限公司，規(guī)格為 10 mL∶89.4 mg，批號為 H20051073)15 mL+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格為1 mL∶50μg，批號:2120815)10μg(1 mL)+0.9%氯化鈉注射液14mL制成30 mL混合藥液A。對照組用0.894%甲磺酸羅哌卡因15mL+0.9%氯化鈉注射液15mL制成30mL混合藥液B。兩組患者均無麻醉前用藥，入手術室后靜脈輸入乳酸鈉林格液200～300mL，用同型號多功能麻醉監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。所有患者均由經驗豐富的主治或主治以上麻醉醫(yī)生操作，方法統(tǒng)一。患者仰臥去枕，頭偏向對側，行臂叢神經阻滯穿刺操作，選擇前、中斜角肌肌間為進針點，遇異感為標志?；爻闊o血液及腦脊液后對照組混合液B 30mL，實驗組混合液A 30mL。常規(guī)鼻導管給氧，流量為2 L/min。出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，靜脈注射昂丹司瓊4～8 mg;精神緊張者，靜脈注射咪達唑侖2～5mg;心動過緩者，靜脈注射阿托品。觀察并記錄兩組患者麻醉前，麻醉后10，20，30，60min及術畢的生命體征及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉效果評分。比較心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)變化。用雙盲法進行疼痛、鎮(zhèn)靜和麻醉效果評分。

1.3 療效評定標準

鎮(zhèn)痛效果視覺模糊評分(VAS):0分為無痛，10分為最痛。根據(jù)患者所感受的疼痛程度，在10 cm長的直線上某一點做記號，以表示疼痛的強度和心理上的沖擊，以起點至記號處的距離長度表示疼痛的程度。鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分(1～6分):1分為焦慮、躁動、煩躁;2分為合作、有定向力，安靜;3分為只對指令做出反應;4分為入睡，對刺激反應敏感;5分為入睡，但對刺激反應緩慢;6分為不能喚醒。麻醉效果評價:優(yōu)為對術中刺激均無痛覺，手術順利完成;良為切皮有感覺;不痛為加少量輔助藥可以順利完成手術;差為不能耐受手術，需要改麻醉方法方能手術。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表1至表4。兩組麻醉過程中均未出現(xiàn)不良反應。

表 1 兩組患者MAP，HR，SpO2變化(n=50，±s)

表 1 兩組患者MAP，HR，SpO2變化(n=50，±s)

注:與基礎值相比，#P＞0.05;與對照組相比，＊P＞0.05。

時間MAP(mmHg) HR(次 /分) SPO2(%)基礎值用藥后10min用藥后20min用藥后30min用藥后60min術畢對照組73.67±2.94 74.77±2.31#73.07±2.60#74.63±3.39#73.70±2.07#74.13±3.01#試驗組72.83±3.35＊73.67±3.31#＊74.63±2.75#＊73.73±2.85##＊73.53±2.33#＊73.17±3.25#＊對照組81.43±7.46 79.73±8.29#82.07±4.03#81.50±4.57#80.83±5.86#81.30±5.67#試驗組80.20±5.73＊81.90±4.16#＊79.00±6.03#＊80.97±5.45#＊79.00±6.15#＊82.25±5.55#＊對照組98.03±0.98 99.04±0.96#99.10±0.16#99.10±0.76#99.20±0.85#99.13±0.78#試驗組99.03±0.99#＊98.93±0.91#＊99.13±0.87#＊99.10±0.92#＊99.13±0.86#＊99.13±0.94#＊

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(n=50，±s)

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(n=50，±s)

注:與對照組比較，＊P＜0.05;△P＜0.01;#P＞0.05。

麻醉后組別 麻醉前術畢對照組試驗組7.40±0.52 8.36±0.50 10min 0.90±1.60 0.18±0.64△20min 0.50±0.67 0.09±0.60△30min 0.00±0.82 0.00±0.45#60min 0.20±0.62 0.00±0.45＊0.60±0.57 0.18±0.30△

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果Bromage評分比較(n=50，±s)

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果Bromage評分比較(n=50，±s)

注:與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 麻醉前 麻醉后 術畢對照組試驗組1.40±0.52 1.36±0.50 10min 1.70±0.48 2.00±0.00 20min 2.00±1.00 2.82±0.75＊30min 1.90±0.32 2.45±0.52 60min 1.90±0.11 2.20±0.15 1.57±0.12 2.00±0.15

表4 兩組麻醉效果比較[例(%)]

3 討論

阿片受體既存在于中樞神經系統(tǒng)，也分布于周圍神經末梢。舒芬太尼是一種臨床中常用的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效應最強且鎮(zhèn)痛作用維持時間較長[1]。羅哌卡因則具有作用持續(xù)時間較長、麻醉作用效果較佳、藥物對心臟和中樞性神經毒性小、且當藥物在人體處于低濃度時可以感覺和運動神經阻滯發(fā)生分離的藥理作用特點，目前其在區(qū)域神經阻滯麻醉手術中應用廣泛[2－4]，甲磺酸羅哌卡因藥效與毒理學方面與鹽酸羅哌卡因相似[5]。因此，當使用局部麻醉藥物對外周神經進行阻滯的時候，聯(lián)合運用阿片類藥物可以提供比單用更好的鎮(zhèn)痛作用。

本試驗采用0.894%甲磺酸羅哌卡因15 mL+舒芬太尼10μg(1mL)+0.9%氯化鈉注射液14mL制成30mL混合藥液用于臂叢神經阻滯麻醉，結果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛起效時間縮短，作用時間延長，麻醉效果明顯改善，且鎮(zhèn)靜效果較好[6]，能減少早期鎮(zhèn)靜催眠藥物用量。舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用機制可能為:抑制了疼痛引起的傷害性刺激，使機體的應激反應減少;注入神經鞘的舒芬太尼由周圍組織血管吸收入血作用于中樞神經系統(tǒng)直接產生中樞鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，在行臂叢神經阻滯麻醉時，用羅哌卡因復合舒芬太尼比單純應用羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用起效快，時間長，鎮(zhèn)靜作用好，可減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的用量，降低不良反應發(fā)生率，是一種安全、有效的神經阻滯方法。

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