白丁 韓向龍

[摘要] 建立美觀、健康、穩(wěn)定、高效的咬合，是正畸醫(yī)生的治療目標(biāo)之一。然而，目前正畸治療的咬合標(biāo)準(zhǔn)大都局限于靜態(tài)，對(duì)于動(dòng)態(tài)即功能狀態(tài)下的咬合狀況研究較少。某些患者在治療中即出現(xiàn)位與頜位不一致，或者是治療中與治療前其頜位不盡相同。這無疑會(huì)影響正畸治療結(jié)果的穩(wěn)定性，乃至顳下頜關(guān)節(jié)以及整個(gè)口頜系統(tǒng)的健康。功能理論認(rèn)為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生移位是導(dǎo)致患者位與頜位不一致、治療后復(fù)發(fā)的主要原因。功能理論中包含了如何評(píng)價(jià)患者、頜關(guān)系的手段和方法。本文主要對(duì)功能理論的內(nèi)容和應(yīng)用方法作簡(jiǎn)單的介紹。

[關(guān)鍵詞] 功能； 下頜位置； 正畸治療

[中圖分類號(hào)] R 783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.001

建立美觀、健康、穩(wěn)定、高效的咬合，是正畸醫(yī)生的治療目標(biāo)之一。正畸醫(yī)生一直致力于建立符合某種標(biāo)準(zhǔn)的咬合關(guān)系。Angle最早提出理想的標(biāo)準(zhǔn)，而后Andrews又提出正常六要素，描述了正畸治療應(yīng)達(dá)到的靜態(tài)目標(biāo)[1]。隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，將牙齒移動(dòng)到合適的位置，建立具有良好尖窩關(guān)系的靜態(tài)已非難事。但是，許多靜態(tài)關(guān)系良好者并未同時(shí)獲得理想的動(dòng)態(tài)[2]。眾多改變頜位的矯

治手段可暫時(shí)帶來滿意的靜態(tài)關(guān)系，卻可能引發(fā)各種關(guān)節(jié)癥狀，且治療結(jié)果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性欠佳[3-4]。

如果只是牙齒排列整齊、上下牙的靜態(tài)咬合關(guān)系良好，但下頜在功能運(yùn)動(dòng)中有干擾，則髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)可能發(fā)生移位，這樣的正畸治療結(jié)果并不完美。某些患者在治療中即出現(xiàn)位與頜位不一致，或者是治療中與治療前的頜位不盡相同。這無疑會(huì)影響正畸治療結(jié)果的穩(wěn)定性，乃至顳下頜關(guān)節(jié)及整個(gè)口頜系統(tǒng)的健康。

口內(nèi)所見的咬合是建立在患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)協(xié)調(diào)下的咬合。閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)，下頜會(huì)主動(dòng)避開干擾，咬在最大牙尖接觸位。換而言之，椅旁所見的下頜位置并不一定是其真正的最適頜位。如此常年反復(fù)進(jìn)行的非生理性咬合運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加顳下頜關(guān)節(jié)病變的風(fēng)險(xiǎn)。如何確定關(guān)節(jié)是否有問題——僅靠主訴和癥狀？正畸治療的角色是什么——讓位、頜位來適應(yīng)正畸治療，還是讓正畸治療遵循于患者最適的位和頜位？正畸醫(yī)生可以借助什么樣的手段對(duì)患者的及頜進(jìn)行定量定性的評(píng)估？這一系列問題值得正畸醫(yī)生高度重視。

20世紀(jì)70年代，Roth將學(xué)的概念引入正畸學(xué)，提出以功能理論為中心的正畸治療：即在重視靜態(tài)的穩(wěn)定性以及動(dòng)態(tài)的引導(dǎo)性的基礎(chǔ)上充分關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)的位置。Roth認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)是整個(gè)口頜系統(tǒng)的中心，任何口腔治療都不應(yīng)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利的影響。評(píng)價(jià)正畸治療效果也不應(yīng)僅僅局限于靜態(tài)關(guān)系，而應(yīng)更加關(guān)注治療完成后正中關(guān)系位（centric relation，CR）與最大牙尖交錯(cuò)位（ma-ximum intercuspation， MI），即頜位與位是否協(xié)調(diào)一致。這樣更有利于顳下頜關(guān)節(jié)的健康，使整個(gè)口頜系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)[4-5]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的CR位的定義是：髁突在關(guān)節(jié)窩的最上、最前的位置。此時(shí)髁突正對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，關(guān)節(jié)盤位置適中、穩(wěn)定。這個(gè)位置與上下牙列的咬合關(guān)系無關(guān)，與面部垂直距離也無關(guān)。對(duì)每個(gè)個(gè)體而言，CR位是下頜相對(duì)于上頜最穩(wěn)定、最舒適、最可重復(fù)的生理位置[6]。MI是指上下頜牙列處于最大咬合接觸的位置，這個(gè)位置與髁突的位置無關(guān)[6]。當(dāng)CR-MI協(xié)調(diào)一致時(shí)，下

頜從CR位進(jìn)行各個(gè)方向的功能運(yùn)動(dòng)不會(huì)有干擾，并且引導(dǎo)下頜運(yùn)動(dòng)的升、降頜肌群也會(huì)處于平衡穩(wěn)定的狀態(tài)[4-5]。若下頜在閉口于CR位的過程中遇到干擾，會(huì)被引導(dǎo)至其他頜位，從而導(dǎo)致髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)被牽拉，被迫離開CR位，最后造成CR-MI不調(diào)。

功能理論認(rèn)為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生移位是導(dǎo)致患者位與頜位不一致、治療后復(fù)發(fā)的主要原因。正畸醫(yī)生應(yīng)該在治療前就把功能作為治療目標(biāo)的一部分，而不應(yīng)在拆除矯治器后才進(jìn)行位和頜位的檢查。功能理論中包含了如何評(píng)價(jià)患者、頜關(guān)系的手段和方法。本文對(duì)功能理論的內(nèi)容和應(yīng)用方法作簡(jiǎn)單的介紹。

1 位、頜位的檢查內(nèi)容及方法

患者初次就診時(shí)，應(yīng)從幾個(gè)方面進(jìn)行檢查，具體如下。

1.1 的檢查

在神經(jīng)肌肉的保護(hù)下，醫(yī)生很難僅憑口內(nèi)咬合確定患者CR位時(shí)真正的咬合關(guān)系（圖1）。雖然部分

CR-MI不調(diào)可以通過口內(nèi)咬合關(guān)系、閉口運(yùn)動(dòng)的偏斜得以發(fā)現(xiàn)，但并不能準(zhǔn)確地量化髁突在三維方向上的移位程度[3-4，7-9]?，F(xiàn)今對(duì)正畸治療后動(dòng)態(tài)咬合功能的評(píng)價(jià)亦很少采用特殊儀器進(jìn)行分析。使用架以及髁突移位測(cè)量?jī)x等設(shè)備，醫(yī)生可以將患者的CR位咬合，也就是將髁突就位于最適位時(shí)真正的咬合狀況準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移至口外，同時(shí)量化髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的移位情況。

左：口內(nèi)MI位咬合；右：架上CR位咬合。從上到下依次為正面、右側(cè)面、左側(cè)面觀。

檢查所需要的主要材料和儀器見圖2。Moyco咬合記錄蠟用于記錄MI位的咬合。Delar咬合記錄蠟用于記錄CR位的咬合。AD2解剖式面弓用于獲取患者上頜相對(duì)于顱骨的位置關(guān)系。AD2架通過使用CR位蠟將椅旁獲取的CR位咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至架上。髁突位置測(cè)量?jī)x（measurement of condylar dis-placement，MCD）通過髁突位置記錄紙?jiān)谌S方向上記錄CR-MI差異。

取模、灌制上下頜石膏模型，獲取MI位咬合記錄，使用解剖式面弓轉(zhuǎn)移上頜—眶耳平面相對(duì)位置關(guān)系。囑患者用前牙以中等大小力度咬小木片，咬緊5 s，放松5 s，如此交替進(jìn)行約15 min，以消除現(xiàn)有咬合狀況下形成的神經(jīng)肌肉反射對(duì)下頜閉合道的引導(dǎo)。使用Roth肌動(dòng)力正中關(guān)系獲取法在椅旁獲取患者CR位咬合關(guān)系：醫(yī)生站在患者右前方，右手拇指置于頦前點(diǎn)并施以向下方向的力，食指置于頦下點(diǎn)并施以向上方向的力。囑患者放松，在醫(yī)生誘導(dǎo)下做開閉口運(yùn)動(dòng)，獲取CR位蠟。使用CR位蠟將模型上架。將模型轉(zhuǎn)移至MCD上，使用MI位蠟以及CR位蠟在髁突位置記錄紙上描點(diǎn)，即可以獲取髁突CR-MI在矢狀向、垂直向和橫向上的移位量（圖3A）。一般來說，CR-MI差異越大，髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩移位越明顯，出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。

1.2 顳下頜關(guān)節(jié)的檢查

顳下頜關(guān)節(jié)的檢查主要包括病史采集、咀嚼肌觸診、下頜運(yùn)動(dòng)、張閉口型、關(guān)節(jié)區(qū)觸診以及關(guān)節(jié)區(qū)雜音等，在此不進(jìn)行詳述。

A：初診時(shí)CR-MI不調(diào)程度，紅點(diǎn)代表MI位時(shí)髁突位置，藍(lán)點(diǎn)代表CR位時(shí)髁突位置；B：復(fù)診時(shí)使用Alminax蠟進(jìn)行咬合記錄，在MCD上描記出髁突位置變化趨勢(shì)。

1.3 影像學(xué)方面的檢查

若在全景片上已發(fā)現(xiàn)患者髁突形態(tài)不對(duì)稱，應(yīng)提高警惕。影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)在矢狀向和冠狀向上觀察髁突形態(tài)是否正常，兩側(cè)髁突是否對(duì)稱，髁突表面骨質(zhì)是否連續(xù)、光滑，有無吸收或吸收后修復(fù)性增生，并通過測(cè)量關(guān)節(jié)盤前中后間隙大小判斷髁突是否發(fā)生了移位。傳統(tǒng)的薛氏位片不足以準(zhǔn)確地對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)健康狀況進(jìn)行評(píng)估。近年來，CT掃描開始應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)的檢查，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）能較全面地反映顳下頜關(guān)節(jié)的骨質(zhì)改變情況，并可對(duì)髁突內(nèi)外極骨質(zhì)改變作出診斷，清楚地顯示關(guān)節(jié)間隙的大小（圖4）。另外，MRI可清晰地顯示關(guān)節(jié)盤影像（圖5）。這兩種檢查方法在關(guān)節(jié)病變的檢查中有較好的應(yīng)用前景。

將各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，若患者屬于顳下頜關(guān)節(jié)病高危人群或本身即存在顳下頜關(guān)節(jié)病癥，并且在現(xiàn)階段無明顯的進(jìn)行性骨質(zhì)破壞，可以考慮在正畸治療前使用板治療，以消除顳下頜關(guān)節(jié)病隱患。

2 板的制作

支持咬合異常會(huì)引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)病的學(xué)者們認(rèn)為，給患者佩戴穩(wěn)定板（設(shè)置有咬合引導(dǎo)的板）可有效地減少顳下頜關(guān)節(jié)病帶來的病痛，有助于使肌肉放松從而將髁突重新穩(wěn)定在CR位[10]，有可能在一定程度上限制CR-MI不調(diào)引發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)損害。

板戴在患者的上頜。將模型固定在架上，使用CR位蠟確定患者咬合重建高度。彎制箭頭卡環(huán)以及鄰間鉤進(jìn)行固位，在架上完成充膠、調(diào)。咬合的調(diào)磨是板制作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。調(diào)的目的在于使患者戴用板時(shí)有穩(wěn)定的靜態(tài)以及協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)。早期對(duì)理想的認(rèn)識(shí)主要包括以下幾點(diǎn)：1）在下頜后退位時(shí)，雙側(cè)后牙均應(yīng)有咬合接觸；2）下頜后退位和牙尖交錯(cuò)位一致或僅有小于1 mm的滑動(dòng)；3）在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)僅工作側(cè)有接觸，工作側(cè)可為尖牙保護(hù)也可以為組牙功能，非工作側(cè)不應(yīng)有接觸[11]。Roth功能理論豐富了對(duì)理想咬合的

動(dòng)態(tài)描述。他認(rèn)為切牙正常的臨床牙冠長(zhǎng)度對(duì)于美觀和功能均很重要?；颊邞?yīng)有正常的覆（3～4 mm），保證下頜前伸時(shí)后牙區(qū)有充足的間距離脫離鎖結(jié)。上切牙舌面與下切牙形成正常的、平滑的前牙切導(dǎo)。當(dāng)側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，工作側(cè)為尖牙保護(hù)，尖牙誘導(dǎo)下頜側(cè)方移動(dòng)；同時(shí)，磨牙段有足夠的間距離以便迅速脫離鎖結(jié)。調(diào)磨結(jié)束后，雙側(cè)下頜后牙的所有功能尖均與板有均勻的點(diǎn)接觸，而非功能尖與板無接觸。

3 板的使用

板一般戴用6個(gè)月，每次復(fù)診時(shí)在口內(nèi)使用咬合紙檢查靜態(tài)以及動(dòng)態(tài)是否均勻、穩(wěn)定、無干擾，必要時(shí)需要在椅旁對(duì)板進(jìn)行調(diào)磨。復(fù)診時(shí)還應(yīng)注意記錄患者的顳下頜關(guān)節(jié)病癥是否有所緩解，下頜運(yùn)動(dòng)、開口度、彈響是否有所改變。每個(gè)月使用Delar咬合記錄蠟進(jìn)行一次咬合記錄，與初診獲取CR位咬合關(guān)系不同的是，復(fù)診時(shí)不需要醫(yī)生主動(dòng)干預(yù)患者下頜位置，由患者自行咬合。

板治療結(jié)束后，首先應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查，拍攝CT或MRI，與治療前進(jìn)行對(duì)比。隨后，使用初診以及復(fù)診的CR位蠟在MCD上描記髁突位置。在髁突位置記錄紙上通?？吹皆谑笭钕蚝痛怪毕蛏?，髁突的位置會(huì)趨于穩(wěn)定在某一點(diǎn)（圖3B）。若戴用板6個(gè)月后髁突位置仍然不穩(wěn)定，或顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀無明顯緩解，可以考慮延長(zhǎng)板治療時(shí)間。

戴用板后，患者的咬合關(guān)系及面型與初診會(huì)有較大改變，此時(shí)醫(yī)生看到的即是患者的CR位咬合關(guān)系，即是患者顳下頜關(guān)節(jié)處于最適位時(shí)的咬合關(guān)系。正畸醫(yī)生應(yīng)依據(jù)此時(shí)的咬合及面型制定下一步治療計(jì)劃。正畸治療中，牙齒發(fā)生移動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性干擾，有可能會(huì)對(duì)髁突的位置造成影響。若發(fā)現(xiàn)患者下頜位置較板治療結(jié)束時(shí)發(fā)生了明顯變化，或顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，在治療中再次戴用板。對(duì)于有嚴(yán)重磨牙癥的患者則可能需要修復(fù)治療，進(jìn)行部分或全口重建，維持顳下頜關(guān)節(jié)的位置。

4 板的作用

患者在戴用板后，可逐漸消除下頜神經(jīng)肌肉反射對(duì)下頜閉合道的引導(dǎo)，這使得醫(yī)生可以更為輕松地在椅旁找到患者真正的CR位。對(duì)于有關(guān)節(jié)病癥狀的患者，板一方面可以緩解肌肉疲勞，解除部分咀嚼肌因素造成的顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀。另一方面，板可以增加盤突間的間距，有利于緩解囊內(nèi)盤突關(guān)系不調(diào)或組織破壞。長(zhǎng)期戴用板可以促使下頜位置逐漸穩(wěn)定，而穩(wěn)定的頜位是正畸醫(yī)生制定正確、合理的治療計(jì)劃的重要前提。對(duì)于下頜位置很難維持穩(wěn)定的患者，MCD結(jié)果可以幫助正畸醫(yī)生判斷患者頜位的穩(wěn)定性，為充分了解患者、頜關(guān)系提供可靠的依據(jù)。

正畸治療使牙齒在三維空間內(nèi)移動(dòng)，相當(dāng)于全口重建，一個(gè)穩(wěn)定的下頜位置正是診治的依據(jù)和前提。功能理念為正畸醫(yī)生提供了切實(shí)可行的手段和思路，有助于醫(yī)生更為全面地了解患者、頜與顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)以及三者間的關(guān)系，制定正確的治療計(jì)劃，選擇合適的矯治力系，避免由于治療引發(fā)的干擾。建立與關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉相協(xié)調(diào)的功能狀態(tài)下的咬合關(guān)系將會(huì)是正畸醫(yī)生移動(dòng)牙齒重建咬合的最高追求，這不僅有利于正畸治療結(jié)果的維持，更關(guān)系到顳下頜關(guān)節(jié)乃至整個(gè)口頜系統(tǒng)的健康。當(dāng)然，對(duì)功能理念尚存爭(zhēng)議[12]，在今后的臨

床工作和科研中還需繼續(xù)開展完善可靠的研究，更為深入地認(rèn)識(shí)口頜系統(tǒng)健康及其影響因素，從而提高正畸的治療目標(biāo)和水平。

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（本文采編 周學(xué)東）