范梅貞 丁福祥 劉同庫 (北華大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，吉林 吉林 132011)

以往心力衰竭的診斷基于心功能不全的臨床表現(xiàn)之上，內皮素(ET)和腦鈉肽(BNP)的發(fā)現(xiàn)為之提供了較客觀的診斷指標，以往心力衰竭的治療主要是增強心肌收縮力，減輕心臟負荷，擴張動脈和靜脈，這些治療方法對急性發(fā)作期的心力衰竭有效，但慢性心衰的治療特別是遠期治療缺乏有效的藥物，拮抗神經內分泌系統(tǒng)的藥物血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β受體阻滯劑為心力衰竭的長期治療帶來了曙光，特別是老年慢性心力衰竭的診治，本研究探討聯(lián)合應用坎地沙坦和美托洛爾對ET和BNP水平及心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 老年心功能不全組為我院2012年1月至2012年12月住院患者88例。男47例，女41例，年齡60～82〔平均(67±12)〕歲。其中缺血性心肌病68例，擴張型心肌病20例。充血性心力衰竭診斷符合內科學診斷標準〔1〕，按NYHA心功能分級:Ⅱ級20例，Ⅲ級45例，Ⅳ級23例。均排除其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。健康對照組為門診體檢的健康體檢者50例，其中男26例，女24例，年齡40～58〔平均(55±15)〕歲，均通過系統(tǒng)體檢及理化檢查排除器質心臟病及其他系統(tǒng)疾病。

1.2 服藥方法老年心功能不全患者隨機分為坎地沙坦、美托洛爾治療組(坎美組，47例)及常規(guī)治療組(41例)。常規(guī)治療組應用洋地黃類、利尿劑治療，坎美組在常規(guī)用藥基礎上，另口服坎地沙坦和美托洛爾。根據(jù)病情變化調整用藥。

1.3 實驗室檢查 均在早晨未進食水前抽取靜脈血。然后取全血2 ml由指定的檢驗師測定ET、BNP，超聲檢查各項心功能指標由指定的醫(yī)師檢查，測定3次取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0軟件進行方差分析，q檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 3組心衰者與對照組ET和BNP水平比較 老年心功能不全者NYHA不同組別ET和BNP水平顯著高于健康對照組;心功能Ⅱ～Ⅳ級患者，隨著心功能的變化，ET和BNP水平隨之增高。見表1。

表1 各組ET及BNP比較(±s)

表1 各組ET及BNP比較(±s)

與健康對照組比較:1)P＜0.05;與Ⅱ級組比較:2)P＜0.05;與Ⅲ級組比較:3)P＜0.05

分組 n ET(ng/L) BNP(pg/ml)健康對照組50 34.5±11.3 68.7±12.8Ⅱ級組 20 57.9±16.61) 370.7±122.11)Ⅲ級組 45 99.6±22.51)2) 494.4±128.61)2)Ⅳ級組 23 118.2±27.31)2)3) 872.3±130.91)2)3)

2.2 治療組用藥前后ET和BNP的變化及心功能改變情況常規(guī)治療組治療前后左室射血分數(shù)(EF)及左室生軸縮短率(FS)有顯著改善，但ET、二尖瓣血流量大流速E和A峰比值(E/A)、EF斜率無顯著變化;坎美組經治療后，ET水平較治療前顯著降低，EF、FS、E/A、EF斜率則顯著較治療前升高;兩組BNP、平均動脈壓(MBP)水平治療后較治療前均顯著下降，但坎美組下降更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后ET及BNP水平和心功能指標的比較(±s)

表2 兩組治療前后ET及BNP水平和心功能指標的比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05

指標 坎美組(n=47)治療前 治療后常規(guī)治療組(n=41)治療前 治療后NYHA分級 2.6±0.6 1.3±0.51) 2.9±0.7 1.6±0.61)心率(次/min) 90±15 74±121) 87±19 82±15 MBP(mmHg) 104.6±18.7 91.6±17.01) 110.3±16.4 105.3±13.1 ET(ng/L) 105.5±41.1 71.3±34.71) 103.1±38.8 98.3±24.8 BNP(pg/ml) 537.7±130.6 117.4±118.31)528.6±125.5 225.3±131.21)EF 30.6±3.4 45.1±9.01) 31.5±8.1 43.3±8.31)FS 13.3±5.3 22.6±5.81) 14.2±6.2 20.6±5.31)E/A 0.9±0.2 1.4±0.31) 0.8±0.2 0.9±0.3 EF斜率(mm/s)46.5±13.8 86.3±16.91)47.6±18.6 60.3±16.4

3 討論

老年心功能不全是老年人常見的心血管疾病，其發(fā)病率及死亡率高，且容易反復發(fā)作，神經內分泌機制及損傷機制在心衰發(fā)生發(fā)展的整個病理過程中所起到的重要作用，已受越來越多研究者的關注。當機體在缺血缺氧損傷狀態(tài)下就會產生出一種由血管內皮細胞衍生的損傷因子，也是收縮因子即ET，它受血管活性物質的影響，如去甲腎上腺素、血管緊張素、血栓素等，導致血漿ET水平的升高，以致心臟后負荷加重，而且ET還參加心臟重塑的過程〔2〕。

研究表明，當心力衰竭較重時，受心血管容積增加及后負荷影響的加重可使機體產生一種神經激素-BNP，當心臟病變嚴重時特別是心衰明顯時分泌增加明顯，是心衰加重的客觀證據(jù)，此種物質的作用正逐漸被認識清楚，使之成為心臟病患者的常規(guī)檢查項目之一。很多心血管疾病患者多有此改變，其水平的高低可以作為判斷心衰進程及判斷臨床預后的指標〔3〕?？梢姡藘煞N物質與交感神經系統(tǒng)的興奮性增強及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活有密切的關系。

以往心衰的治療著重于患者臨床癥狀的改善，洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張藥物、血管活性藥物、磷酸二酯酶抑制劑等，它們在治療心衰的過程中并沒有使患者的遠期效果得到改善，似乎心功能的改善僅限于呼吸困難及水腫的改善，而沒有將患者心衰發(fā)生的另一機制——神經內分泌系統(tǒng)的影響加以思考。坎地沙坦是血管緊張素Ⅱ受體的拮抗劑，具有抑制交感神經系統(tǒng)的激活和RAAS系統(tǒng)亢進的作用，在改善和延緩心室重構中起著關鍵的作用，可以推遲心衰的進展，降低遠期死亡率〔4〕。美托洛爾以往被認為有負性肌力作用而禁用于充血性心力衰竭的治療，現(xiàn)代研究表明，β受體阻滯劑可以抵抗交感系統(tǒng)的激活，雖在短期內有不良作用，但長期的作用表明其有延緩心衰進展和降低猝死率的遠期效果，因此，所有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應使用β受體阻滯劑〔5〕。有研究應用坎地沙坦酯聯(lián)合卡維地洛治療充血性心力衰竭取得了良好的效果〔6〕，本研究應用坎地沙坦和美托洛爾聯(lián)合使用，如果監(jiān)測好患者的心率和血壓等，幾乎很少發(fā)生不良反應，安全性較強，且二者聯(lián)用對于老年心衰患者而言，副作用少，價格便宜，療效確切，安全性好，具有良好的性價比，適合長期服用，減少住院率，降低猝死率，改善老年心衰患者的遠期預后。

1 陸再英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1013.

2 朱艷輝，宋巧鳳，王希柱，等.不同劑量阿托伐他汀對糖尿病心臟舒張功能不全者大內皮素及腦鈉肽的影響〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(9):2242-3.

3 王 嫘，范姝麗，孟 馨，等.B型腦鈉肽、超敏C-反應蛋白與老年難治性心力衰竭患者心功能的關系〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(5):1726-7.

4 楊春敏.坎地沙坦聯(lián)合卡維地洛治療充血性心力衰竭臨床觀察〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011;9(36):352-3.

5 陳賽勇.美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察〔J〕.吉林醫(yī)學，2011;32(9):1671-2.

6 林曉強.坎地沙坦酯聯(lián)合卡維地洛治療充血性心力衰竭55例〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(10):3007-8.