王勝文 韓 晶 韓艷華 徐 斌 楊柏新 谷永明 吳淑華(武警吉林省總隊醫(yī)院內(nèi)二科，吉林 長春 30052)

腦梗死的發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率均較高。治療過程中，如何提高療效，一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點。目前常用的給藥途徑為靜脈應(yīng)用，經(jīng)動脈局部給藥報道較少。合理用藥，掌握正確的用藥途徑對治療有重要的指導(dǎo)意義。經(jīng)動脈局部給藥可以改善缺血半暗帶區(qū)的供血，從而提高療效，改善患者預(yù)后。本研究從臨床角度，通過對常規(guī)靜脈用藥組與動脈局部給藥組的比較來探討經(jīng)動脈局部給藥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2010年9月至2011年10月在我院住院患者55例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死的診斷標準〔1〕。其中男31例，女24例，年齡42～63〔平均(56.9±5.1)〕歲。45例有高血壓病史，34例合并高血脂，11例有糖尿病病史。全部病例均具備以下條件:①發(fā)病時間6～72 h;②經(jīng)CT或MRI除外腦出血和顱內(nèi)占位;③治療前收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜110 mmHg;④首次發(fā)病，或既往發(fā)病未留下明顯神經(jīng)功能缺損;⑤無出血素質(zhì)和出血性疾病。⑥年齡均≤70歲，無意識障礙。⑦均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死。將患者隨機分為治療組29例和對照組26例，兩組患者在年齡、性別、梗死部位及神經(jīng)功能缺損程度等方面比較均無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組病人入院后行頭部CT或MRI檢查證實為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死。均應(yīng)用常規(guī)治療(調(diào)整血壓、血糖、血脂、口服阿司匹林、尼莫地平等藥物，腦水腫病人適當(dāng)應(yīng)用20%甘露醇防治腦水腫)。

治療組患者取得患者及家屬知情同意后，行全腦血管造影術(shù)(CA)。將導(dǎo)管留置于責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動脈，如責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞或重度狹窄，主要靠另一側(cè)頸內(nèi)動脈供血時，則將導(dǎo)管留置于健側(cè)頸內(nèi)動脈;若責(zé)任病灶側(cè)及對側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，根據(jù)側(cè)支循環(huán)情況，將導(dǎo)管留置于主要代償血管。兩組治療腦梗死的藥物種類及劑量相同，每日銀杏葉注射液、依達拉奉及奧扎格雷鈉的給藥途徑不同。對照組給予靜點①銀杏葉注射液(河北省石家莊神威藥業(yè)有限公司，劑型規(guī)格5 ml/支)，20 ml/次，1次/d;②依達拉奉(吉林省博大藥業(yè)有限責(zé)任公司，劑型規(guī)格30 mg/支)，30 mg/次，1次/d;③奧扎格雷鈉(長春豪邦藥業(yè)有限公司，劑型規(guī)格80 mg/支)80 mg/次，1次/d。治療組每日經(jīng)股動脈導(dǎo)管將相同劑量的銀杏葉注射液(90 min)、依達拉奉(30 min)、奧扎格雷鈉(60 min)分別緩慢推注。推注藥物前均回抽導(dǎo)管，回抽通暢，見新鮮血液者給藥;若不通暢或阻力大者避免推注，調(diào)整導(dǎo)管方向，待通暢后再給藥，在3種藥物給完之后應(yīng)用生理鹽水稀釋的普通肝素封管。給藥完畢，消毒后予以無菌敷貼覆蓋。每次給藥前要仔細觀察導(dǎo)管有無移位，導(dǎo)管處皮膚有無紅腫及滲出改變。給藥的同時要觀察患者的狀態(tài)變化。治療組留置導(dǎo)管第7天于拔出導(dǎo)管前在DSA設(shè)備下觀察導(dǎo)管尖有無移位，拔除后繼續(xù)給予靜脈給藥7 d(同對照組)。14 d為1個療程。

1.2.2 療效判定 根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會議通過的評分標準〔2〕在治療前及治療2 w后進行神經(jīng)功能缺損評分。按照分值減少的程度(功能改善程度)及治療后的病殘程度判定療效?；救?功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;顯著進步:評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;進步:評分減少18% ～45%，病殘程度4～6級;無效:評分減少或增加＜18%，病殘程度7級。兩組治療前后均做心電圖檢查，治療期間觀察有無頭痛、頭暈、惡心、視物不清、皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，并作記錄。

1.2.3 實驗室檢查 所有病例治療前和治療后第7、14天分別化驗血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白原(FIB)，凝血酶時間(TT)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，血尿素氮(UREA)，血肌酐(CRE)，以評價該治療方法的安全性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組比較行t檢驗;計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后14 d神經(jīng)功能缺損評分比較 見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 29 20.90±8.17 5.16±6.141)2)對照組 26 20.34±8.19 9.42±6.731)

2.2 兩組療效比較 治療組與對照組總有效率比較〔96.6%(28例)vs 92.3%(24例)〕差異顯著，其中基本痊愈16例(55.2%)vs 11例(42.3%)，顯著進步10例(34.5%)vs 10例(38.5%)，進步 2例(6.9%)vs 3例(11.5%)，無效 1例(3.4%)vs 2例(7.7%)(P＜0.05)。

2.3 安全性評價 治療組在治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱2例，頭痛、頭暈2例，輕微惡心1例，均自行緩解。治療組及對照組治療前后 PLT、PT、APTT、FIB、TT、ALT、UREA、CRE 均無顯著性差異(P ＞0.05)。

3 討論

急性腦梗死病灶由中心缺血區(qū)和周圍缺血半暗帶組成。隨著缺血時間延長、缺血程度的加重，中心壞死區(qū)逐漸擴大，半暗帶逐漸縮小，超過一定時間半暗帶內(nèi)神經(jīng)元將發(fā)生徹底死亡。所以盡可能早恢復(fù)IP供血，將是挽救腦組織、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的藥物治療方式病灶局部藥物濃度低，尤其缺血半暗帶血液循環(huán)差、供血減少，導(dǎo)致局部藥物濃度更加不能保證。而動脈留置導(dǎo)管局部給藥時病灶處直接得到較高的藥物濃度，且濃度較為穩(wěn)定，能夠達到更好地治療效果，同時也減少全身用藥導(dǎo)致的藥物副作用的發(fā)生概率。銀杏葉提取物成分包括黃酮苷、萜烯內(nèi)脂和單體等，具有多種藥理活性。研究表明〔3〕銀杏葉提取物能抗血小板活化因子、抗自由基和改善腦血管循環(huán)，對腦組織缺血再灌注損傷、腦細胞缺血缺氧、腦水腫有保護作用。還通過抑制神經(jīng)細胞一氧化氮的產(chǎn)生、抑制中性粒細胞所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，直接對抗谷氨酸受體等保護腦神經(jīng)〔4〕。依達拉奉作為一種腦保護劑，被廣泛應(yīng)用于臨床。它是通過清除各種自由基，抗脂質(zhì)過氧化作用，抑制血管內(nèi)皮細胞的損害，對腦細胞穩(wěn)定起到積極作用，減輕腦缺血和再灌注時的腦損害。而且依達拉奉并不影響凝血功能，因此不會增加出血的風(fēng)險，還能有效改善日常生活能力和腦梗死的神經(jīng)功能缺失〔5〕。奧扎格雷鈉作為血栓素A2(TXA2)抑制劑，首次在日本醫(yī)學(xué)界證實，其在改善血栓所致的運動功能障礙的有效性和安全性〔6，7〕，該藥已廣泛應(yīng)用于腦梗死急性期和亞急性期的治療。它的主要作用機制是通過抑制體內(nèi)TXA2合成酶，降低TXA2濃度，對抗血小板聚集和腦血管痙攣，同時促進前列環(huán)素(PGI2)的生成，使TXA2下降，PGI2增加，通過改善TXA2和PGI2的平衡關(guān)系，而起到抑制血小板聚集，阻滯血栓形成的作用。同時通過減少TXA2的生成，選擇性擴張血管，增加腦血流，改善腦血液和能量代謝，使血栓形成過程受到有效抑制〔8〕。

本研究結(jié)果說明治療組較對照組神經(jīng)功能痊愈率更高，病人神經(jīng)功能恢復(fù)更好，腦梗死后遺癥更小，總有效率更高。動脈內(nèi)留置管治療術(shù)是一種侵襲性操作，整個治療過程中可能的并發(fā)癥包括:切口感染及切口延遲愈合、穿刺局部延遲出血、留置管墜落、滲漏、堵塞、留置導(dǎo)管尖移位。還可能產(chǎn)生靶動脈閉塞、留置導(dǎo)管堵塞、靶動脈假性動脈瘤形成。這些并發(fā)癥只要處理得當(dāng)，是可以控制或避免的，安全性較高〔9〕。本研究尚未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，患者血小板、凝血常規(guī)、肝腎功能均未見明顯變化。經(jīng)留置導(dǎo)管推注奧扎格雷鈉、依達拉奉、銀杏葉注射治療急性腦梗死較傳統(tǒng)靜脈用藥，在改善神經(jīng)功能缺損方面療效確切，且較為安全，但仍需大樣本證實。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381.

3 朱尚峰，金鐵春.銀杏葉提取物對腦組織及腦神經(jīng)細胞活性的保護作用〔J〕. 中國臨床康復(fù)，2006;10(23):146-8.

4 Guidetti C，Paracchini S，Lucchini S，et al.Prevention of neuronal cell damage induced by oxidative stress in-vitro effect of different Ginkgo biloba extracts〔J〕.J Pharm Pharmacol，2001;53(3):387-92.

5 Kapoor R，F(xiàn)urby J，Hayton T，et al.Lamotrigine for neuroprotection in secondary progressive multiple sclerosis:a randomised，double-blind，placebocontrolled，parallel group trial〔J〕.Lancet Neurol，2010;9(7):681-8.

6 越前谷.腦血栓癥急性期患者對血栓烷合成酶抑制劑〔J〕.oky-046の隋床檢討，診療と臨床，1991;18(1):163.

7 平井俊策，王曉宏.血栓烷合成酶抑制劑與超早期治療〔J〕.日本醫(yī)學(xué)介紹，1995;16(12):545-7.

8 Urabe T.Differential diagnosis of acute ischemic stroke and management on the basis of acute ischemic stroke subtype〔J〕.Rinsho Shinkeigaku，2004;44(11):914-7.

9 胡道子，胡國棟，陳啟鵬.經(jīng)股淺動脈入路介入法藥盒植入術(shù)研究〔J〕.放射學(xué)實踐，2001;16(1):12-4.