張 林 馬 偉 李 云 姜遠(yuǎn)囑 馬國(guó)元 (山東省立醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南 250021)

目前，對(duì)于食管癌的治療仍然以手術(shù)方式為主，化療、放療等方法為輔〔1，2〕。傳統(tǒng)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)后生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且不良反應(yīng)較多。近年來(lái)，胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌逐漸增加〔3〕。本文擬探討胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的療效，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年2月至2010年5月在我院接受診治的老年食管癌患者92例，按接受的手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組:行胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，共46例，男25例，女21例，平均年齡 (70.5±16.4)歲;食管癌位于食管上段11例，中段27例，下段8例;臨床TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例;腫瘤＜3 cm 27例，3～5 cm 15例，＞5cm 4例 。對(duì)照組:采用傳統(tǒng)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)。共46例，男24例，女 22例，平均年齡 (71.3±17.8)歲;食管癌位于食管上段12例，中段26例，下段8例;臨床TNM分期，Ⅰ期11例，Ⅱ25例，Ⅲ期10例;腫瘤＜3 cm 25例，3～5 cm 16例，＞5 cm 5例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組性別構(gòu)成、年齡、食管癌位置及大小和臨床分期等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＞60歲;經(jīng)胃鏡組織活檢或手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為食管癌患者;同意手術(shù)治療，并選用上述兩種方案之一;簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除患心肺功能不全等不適合手術(shù)的禁忌證患者，排除其他不適和本手術(shù)治療的患者，如過(guò)度肥胖等。

1.3 觀測(cè)方法主要采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行，研究患者術(shù)后臨床療效，不良反應(yīng)情況以及術(shù)后不同時(shí)間的生活質(zhì)量，隨訪時(shí)間在術(shù)后 3、6、12、18、36個(gè)月分別進(jìn)行一次。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)等;觀察術(shù)后圍術(shù)期患者免疫力恢復(fù)情況，包括:淋巴細(xì)胞總數(shù)，IgM，IgA，IgG，CD3，CD4，CD4/CD8值。治愈療效采用3年生存率進(jìn)行對(duì)比;生活質(zhì)量根據(jù)體質(zhì)功能評(píng)分 (Karnofsky)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好;觀察術(shù)后心臟并發(fā)癥，刀口感染等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。定量資料采用±s表示，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)。組間及各時(shí)點(diǎn)間的整體綜合比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析;兩組間對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃程度及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(± s，n=46)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(± s，n=46)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)住院時(shí)間(d)首次進(jìn)食時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組235.2±24.5 212.5±43.6 17.5±2.6 9.4±1.7 8.2±0.6對(duì)照組 314.5±28.5 348.5±74.8 9.0±1.5 14.5±2.1 10.5±1.2 t/P值14.31/0.000 10.65/0.000 19.21/0.000 12.80/0.000 11.63/0.000

2.2 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后第6天實(shí)驗(yàn)組患者淋巴細(xì)胞總數(shù)、IgM、IgA、IgG、CD4/CD8值等指標(biāo)方面均顯著高于對(duì)照組 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效(± s，n=46)

表2 兩組患者臨床療效(± s，n=46)

組別 淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)IgM(IU/ml)IgA(IU/ml)IgG(IU/ml)CD4/CD8實(shí)驗(yàn)組1.7±0.3 142±28 144±26 156±30 1.4±0.3對(duì)照組 0.8±0.3 103±30 110±31 117±29 0.4±0.1 t/P值14.39/0.000 6.45/0.000 5.70/0.000 6.34/0.000 21.45/0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量比較 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量均有所改變，不同的是實(shí)驗(yàn)組患者呈改善狀態(tài)，而對(duì)照組呈先下降后改善狀態(tài)。兩組患者在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月Karnofsky得分差距最大，術(shù)后12個(gè)月及18個(gè)月生活質(zhì)量均趨于平衡。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量(Karnofsky得分)隨時(shí)間變化情況(±s)

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量(Karnofsky得分)隨時(shí)間變化情況(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后36個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 46 53.0±5.2 62.5±4.71) 74.2±6.31) 82.6±7.01) 86.9±8.41)84.5±7.6對(duì)照組 46 51.8±4.6 41.2±5.4 50.1±5.8 71.3±8.2 68.9±7.7 76.8±8.4

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)、死亡情況 3年復(fù)發(fā)率:實(shí)驗(yàn)組3年隨訪期間復(fù)發(fā)8例 (17.4%)低于對(duì)照組〔17例 (36.9%)〕(P＜0.05)。死亡率:兩組相比差異不顯著〔6例 (13.0%)vs 13例 (28.3%)，P＞0.05〕。并發(fā)癥:兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(6例)，明顯低于對(duì)照組〔34.8%(16例)〕 (P＜0.05);并發(fā)癥發(fā)生率最高的為刀口感染與胃排空困難。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)，n=46〕

3 討論

食管癌在我國(guó)發(fā)病率較高，其中老年患者占的比例較高，而且老年食管癌患者死亡率較高，對(duì)老年人預(yù)期壽命及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重威脅，其中，腌制食品、霉變食品誤食、喜食熱食等因素均有可能引發(fā)食管癌，是食管癌高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素〔4〕。對(duì)于食管癌的治療方法仍然以手術(shù)治療為主，食管癌發(fā)生部位的不同，手術(shù)吻合方式也不盡相同，目前主要采用食管胃胸內(nèi)吻合和食管胃頸吻合兩種〔5〕。手術(shù)方式也存在多種方式，目前主要分為胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療和傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)治療〔6〕。無(wú)論哪種術(shù)式均可以影響患者生活質(zhì)量，但可能存在差別。

傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后患者經(jīng)常發(fā)生疼痛胸悶、食欲下降、胃腸道功能下降等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生吞咽困難、胃食管反流等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響，本研究結(jié)果提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)術(shù)式。此外，傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，特別是老年患者，體質(zhì)變?nèi)酰謴?fù)能力有限，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，降低機(jī)體免疫力，容易造成腫瘤復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。此外，腫瘤患者本身就有較大的心理負(fù)擔(dān)，加之術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，直接導(dǎo)致生活質(zhì)量的直線下降，難以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)甚至導(dǎo)致生命終結(jié)。目前，微創(chuàng)手術(shù)得到較大較快發(fā)展，其中，胸腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展且日趨完善，特別是對(duì)早期食管癌患者，可以起到良好的根治效果，最大限度提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量〔7〕。

由于微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者可以較快的恢復(fù)，使患者在體制方面迅速提升，從而對(duì)患者心理健康起到巨大的促進(jìn)作用〔8〕，本研究提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量具有較好的保障，可以顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。在臨床療效方面，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床緩解率也明顯高于對(duì)照組，而且淋巴結(jié)清掃更徹底，說(shuō)明胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)老年患者的療效較為顯著，復(fù)發(fā)率較小。

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