尹小花 周 慧 王曉泉 (上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)是一種先天冠狀動脈解剖變異，其對冠狀動脈血流可能產(chǎn)生影響。有研究報道，由于MCA近段血管內(nèi)血流發(fā)生逆流，可能增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生率，從而加重心肌缺血，但目前對于這一說法還存在較大爭議〔1〕。一直以來冠狀動脈血管造影(CAG)被認(rèn)為是診斷MCA-MB的金指標(biāo)，但多層螺旋CT血管成像(CTA)的出現(xiàn)大大提高了CT的空間和時間分辨率，可以清晰顯示血管的精細(xì)結(jié)構(gòu)及其毗鄰組織，其在冠狀動脈疾病的診斷中具有獨(dú)特的價值，對CAG診斷MB-MCA提出了挑戰(zhàn)〔2〕。本研究對疑似冠心病患者行冠狀動脈CTA檢查，分析MB-MCA的形態(tài)學(xué)特征及其與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年2月至2013年2月疑似冠心病病例276例，其中男 165例，女 111例，年齡 32～83〔平均(61.4±20.7)〕歲。合并高血壓47例，糖尿病15例，心肌梗死4例，肥厚性心肌病3例，冠狀動脈支架植入術(shù)后14例，冠狀動脈搭橋術(shù)后5例。所有受檢者檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，均能夠良好屏氣，無嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全，無對比劑過敏史。

1.2 CT掃描技術(shù) 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描。掃描參數(shù):管電壓120～140 kV，管電流800～840 mA，依體重而定。掃描層厚為0.9 mm，矩陣512×512，螺距0.2，視野(FOV)150心電圖(ECG)門控冠狀動脈鈣化積分掃描并確定冠狀動脈成像的上、下界〔3〕。增強(qiáng)掃描采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，監(jiān)測平面設(shè)定于氣管隆突下1 cm層面，感興趣區(qū)(ROI)設(shè)于降主動脈，觸發(fā)閾值設(shè)定為120 HU，密度達(dá)到預(yù)設(shè)值時，心臟容積掃描自動觸發(fā)。

采用非離子型對比劑碘帕醇(370 mgI/ml)，應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5.0 ml/s流率、總量50～80 ml注射。對于心率＞70次/min患者，于檢查前30 min口服倍它樂克25～50 mg，所有患者平靜時心率控制在＜70次/min。所有掃描均在患者靜息狀態(tài)下吸氣后屏氣完成。

1.3 圖像重建及分析 心臟容積數(shù)據(jù)重組按照R波后40%、45%、70%、75%時相進(jìn)行重建，重建矩陣為512×512，選取血管顯示最為清楚的時相進(jìn)行后處理。一般選取R波后75%時相，必要時某些節(jié)段綜合分析其他時相圖像。采用Philips獨(dú)立工作站提供的冠狀動脈分析軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)等后處理顯示冠狀動脈整體形態(tài)及血管垂直方向的橫斷面，分析左前降支(LAD)、左回旋支(LLCX)、右冠狀動脈(RCA)、對角支(D)。CTA圖像由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致。

以橫軸位圖像觀察血管與心肌的關(guān)系，當(dāng)血管節(jié)段性完全被心肌包繞而其近遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中時，該段冠狀動脈被判斷為MCA。MB的長度及厚度測量在工作站上完成，長度(L)測量在CPR上進(jìn)行，厚度(D)測量選擇MCA橫斷面上心肌覆蓋最厚處進(jìn)行測量。若橋血管表面僅被膜性組織覆蓋(MB＜1.0 mm)，將其歸為不完全性MB，MB≥1.0 mm歸為完全性MB。

觀察各支血管有無冠狀動脈粥樣硬化，并進(jìn)行斑塊狹窄程度評估。冠脈粥樣硬化病變的程度分為4級:正常，無粥樣硬化改變及管腔狹窄;輕度，有粥樣硬化改變，管腔狹窄≤30%;中度，有粥樣硬化改變，管腔狹窄＞30%且≤50%;重度，有粥樣硬化改變，管腔狹窄＞50%，管腔閉塞患者亦歸入此等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗，發(fā)生率及動脈粥樣硬化程度的比較采用χ2檢驗，MB長度與厚度之間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗，動脈粥樣硬化程度與MB厚度及長度之間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 MB-MCA發(fā)生率及發(fā)生部位 檢出MB 105例(38.0%)，其中男68例，女37例，檢出MB 125段，位于 LAD 84段，占67.2%，其中位于LAD中段者最多，約53.6%(67/125)，LAD近段3段(24%)，遠(yuǎn)段14段(11.2%);LCX 15段(12.0%)，D 20段(16.0%)，RCA 6段(4.8%)。重復(fù) MB共17例20段，占16%，其中LAD中段+遠(yuǎn)段1例，LAD+LCX 6例，LAD+D 4例，LAD+RCA 3例，LAD+LCX+RCA 3例。

2.2 MB-MCA的解剖學(xué)特點(diǎn) 125段MB中，包含完全性MB 73段，不完全性52段，完全性MB的長度及厚度均數(shù)分別為(19.63±6.75)mm、(2.32±0.93)mm，長度與厚度間無明顯相關(guān)性(r=0.136，P=0.24)。不完全性MB的長度均數(shù)為(17.80±8.57)mm，與完全性MB的長度比較無顯著差異(t=1.34，P=0.183)。

2.3 伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化改變 CTA能清楚顯示冠狀動脈粥樣硬化斑塊及斑塊成分。LAD粥樣硬化斑塊發(fā)生率44.9%(120/276)，其中單純粥樣硬化斑塊66例，陽性率38.6%(66/171)明顯低于合并MB共54例，陽性率51.4%(54/105)(χ2=4.359，P=0.037)。MB-MCA伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化在各支血管的分布及血管狹窄程度，大部分斑塊位于MB近側(cè)血管，未發(fā)現(xiàn)MCA管壁斑塊，僅1例斑塊位于MB遠(yuǎn)側(cè)血管。MB伴發(fā)血管粥樣硬化發(fā)生率以LAD最高(80.6%)，完全性MB組高于不完全性MB組，其中正常15 vs 19例，輕度21 vs 7例，中度11 vs 4例，重度8 vs 3例(P=0.046)。完全性MB組LAD伴發(fā)血管粥樣硬化程度與MB厚度之間有相關(guān)性(r=0.294，P=0.025)，與MB長度之間無明顯相關(guān)性(r=0.013，P=0.924)。見表1。

表1 MB伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化斑塊在各支血管的分布及血管狹窄程度(n)

3 討論

MB是一種常見的冠狀動脈解剖變異〔4〕，男性多見，多數(shù)患者無臨床癥狀，但部分患者可表現(xiàn)為胸悶、心悸、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死〔5〕。有研究認(rèn)為，由于心肌纖維覆蓋了部分冠狀動脈血管段，心肌收縮時MCA受到擠壓變窄，管腔縮小，血流受限，導(dǎo)致其遠(yuǎn)段血流儲備下降，且血流受限主要發(fā)生在收縮期，這可能是導(dǎo)致MB患者在靜息狀態(tài)下多無癥狀而在心動過速或運(yùn)動時癥狀加重甚至發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重心肌缺血事件的病理生理基礎(chǔ)〔6〕。

研究顯示CAG對MB的檢出率明顯低于尸檢率〔7〕。分析其原因可能為:CAG診斷MB-MCA主要是依據(jù)“擠奶現(xiàn)象”，即冠狀動脈的某一段在收縮期管腔受壓狹窄而在舒張期恢復(fù)正常，但由于CAG只能發(fā)現(xiàn)狹窄程度＞25%的血管，當(dāng)MCA的管徑狹窄變化程度＜25%時多被漏診，因此對MB-MCA的檢出率較低。而且CAG僅能觀察血管腔，無法直接顯示MB及冠狀動脈粥樣硬化斑塊。近年來多層螺旋CT心臟血管成像技術(shù)日益成熟，由于冠狀動脈CTA不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行，而且可以清楚顯示血管和心肌的關(guān)系，從而直接顯示MB-MCA的位置、長度及厚度，因此CTA診斷MB的敏感性較CAG大大提高〔8〕。

MB-MCA在CTA上表現(xiàn)為:MCA在心肌內(nèi)走形一段距離后又淺露于心肌表面，即“上下臺階征”〔9〕，MCA較鄰近血管管腔變窄，邊緣稍模糊。本實驗檢出率及好發(fā)部位符合文獻(xiàn)報道〔10〕。

有研究提出在考慮MCA血管位置的同時，還應(yīng)考慮MB心肌纖維的包裹形式。Konen〔11〕認(rèn)為完全性MB易引起心肌缺血事件的發(fā)生。不完全性MB的MCA多走行于心外膜下呈C形包裹，表面被覆薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，完全性MB對MCA包埋較深，其肌纖維呈環(huán)形。本研究ECG提示明顯心肌缺血。有解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MB的位置、長度及厚度與心肌缺血有很大關(guān)聯(lián)，MB離冠狀竇越近、長度越長，尤其是厚度較大的MB，心臟收縮時對血管的壓迫越明顯，易于產(chǎn)生臨床癥狀。本研究未發(fā)現(xiàn)完全性與不完全性MB長度之間的差異性，其對臨床癥狀的確切影響待進(jìn)一步研究。

本組研究中CTA能清楚顯示冠狀動脈粥樣硬化斑塊的位置、累及范圍及斑塊成分，研究發(fā)現(xiàn)MB導(dǎo)致血管斑塊發(fā)生率升高，且MCA伴發(fā)的粥樣硬化斑塊均位于MCA近段，且發(fā)生率以LAD最高。分析其發(fā)生機(jī)制為:收縮期MB對MCA產(chǎn)生壓迫，MB近段血管內(nèi)產(chǎn)生逆向血流及渦流導(dǎo)致壓力增高，血管壁的伸展程度增加，內(nèi)膜受到損傷，脂質(zhì)易于沉積在血管壁內(nèi)形成粥樣硬化斑塊，而血流在壁內(nèi)段及遠(yuǎn)段血管內(nèi)機(jī)械性壓力下降，血流切變力增高，對內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)性作用〔12〕。有研究〔13，14〕觀察存在MB的冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞微觀變化，發(fā)現(xiàn)近段血管內(nèi)皮細(xì)胞表面形成許多蟲蝕樣缺損，MCA及其遠(yuǎn)段內(nèi)皮細(xì)胞表面仍存在微絨毛以及橋樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞脫落現(xiàn)象很少，說明MCA內(nèi)皮細(xì)胞受到MB壓迫產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，對內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。本研究結(jié)果說明MB越厚，越容易產(chǎn)生近側(cè)血管的血液流變學(xué)變化，造成血管壁的損傷產(chǎn)生粥樣硬化斑塊及血管狹窄。

由于64排螺旋CT的時間分辨率尚達(dá)不到在所有相位上清晰顯示冠狀動脈結(jié)構(gòu)的要求，目前CTA獲取的多為舒張期圖像，收縮期的圖像常因采集時間不足而顯示不清，因此CTA不能準(zhǔn)確反映MCA的真正狹窄程度。有研究顯示，MB患者CTA圖像分析得到的血管狹窄程度與CAG數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔15〕，說明在目前CT技術(shù)下分析MCA狹窄程度只能作為參考，更準(zhǔn)確地顯示左室收縮期MCA的形態(tài)有待于CT技術(shù)及時間分辨率的進(jìn)一步提高。

綜上所述，CTA可以清晰顯示MB及MCA的形態(tài)及位置，準(zhǔn)確測量MB的長度及厚度，且對于MB受累血管管壁的粥樣硬化斑塊能進(jìn)行斑塊成分及血管狹窄程度分析，將成為MBMCA檢測最有效、最準(zhǔn)確地檢查方法，對臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。

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