桑志武

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，心肌血管出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、壞死，誘發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛的一種臨床綜合征，是心血管內(nèi)科的多發(fā)病，病死率較高，?？烧T發(fā)心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)心律失常、心電圖特征性改變、血清酶譜指標(biāo)升高等癥狀，該病預(yù)后較差，需緊急救治。靜脈溶栓是目前治療急性心肌梗死的首要急救措施，相比冠狀動(dòng)脈介入治療可盡早實(shí)施，有利于盡早開通血管，挽救梗死心肌，降低病死率，改善預(yù)后。本研究對(duì)我院2011年2月—2012年2月收治的35例急性心肌梗死患者給予阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)［1］入選標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)梗死復(fù)發(fā)者，如不能立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (PCI)，可先給予靜脈溶栓療法;(2)心電圖ST段在相鄰2個(gè)或＞2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)抬高＞10.2 mV，或在2個(gè)或＞2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.1 mV;(3)心肌酶明顯升高;(4)胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min，應(yīng)用硝酸甘油癥狀不能緩解;(5)患者發(fā)病就診時(shí)間短，低于3h者，可實(shí)施介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)不符合溶栓條件，有溶栓禁忌證; (2)經(jīng)正規(guī)治療后，血壓仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者; (3)3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)者;(4)伴有出血性疾病或者出血傾向者、患有顱內(nèi)腫瘤者;(5)家屬及患者拒絕溶栓治療。

1.2 一般資料 選擇我院2011年2月—2012年10月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者70例，均符合WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例，其中觀察組男22例，女13例;年齡45～70歲，平均56歲;梗死部位:前壁梗死12例，廣泛前壁梗死8例，下壁梗死9例，右室梗死4例，側(cè)壁梗死2例。對(duì)照組男20例，女15例;年齡46～75歲，平均58歲;梗死部位:前壁梗死10例，廣泛性前壁梗死7例，下壁梗死11例，右心室梗死3例，側(cè)壁梗死4例。兩組年齡、性別以及梗死發(fā)生部位方面具有可比性。

1.3 治療方法 囑患者絕對(duì)臥床休息，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、舌下含化硝酸甘油，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、美托洛爾等藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上，給予阿替普酶靜脈注射15mg，之后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，最后60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注35mg，最大劑量100mg，持續(xù)90min;然后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。對(duì)照組僅給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)治療5～7d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄心肌酶、心電圖的動(dòng)態(tài)變化，患者是否伴有頭痛、意識(shí)變化，胸痛的程度、持續(xù)時(shí)間、血壓、心率變化以及有無(wú)出血征象。

1.5 療效判定 臨床溶栓再通指標(biāo)按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)判定:(1)心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi)，胸痛程度降低或消失;(2)溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%;(3)溶栓開始后的2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;(4)血清肌酸激酶同工酶 (CK－MB)酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或肌酸激酶(CK)在16h以內(nèi)。凡具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及以上者均可判定為血管再通，但對(duì)癥狀僅表現(xiàn)于 (1)和 (3)項(xiàng)的患者不能作為再通標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再通率比較 經(jīng)治療觀察組血管再通33例，血管再通率為94.2%;對(duì)照組血管再通22例，血管再率為62.8%，兩組血管再通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 溶栓后，觀察組不良事件發(fā)生率為8.6%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率為25.7%，兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較(例)Table 1 Comparison of adverse event occurrence between two groups

3 討論

近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，急性心肌梗死成為中老年群體的一種較為常見(jiàn)的急癥。人們對(duì)急性心肌梗死發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)也有了新的進(jìn)展，普遍認(rèn)為該病主要是由心臟的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，使冠狀動(dòng)脈血流發(fā)生停滯、終止，誘發(fā)心肌缺血、缺氧，最終導(dǎo)致心肌發(fā)生急性梗死。該病起病急，病死率高，最為嚴(yán)重的不良事件為心源性休克，對(duì)于急性心肌梗死患者，心律失常是導(dǎo)致患者死亡的最終原因。因此，如何迅速使冠狀動(dòng)脈再通，維護(hù)心室功能，縮小梗死面積，挽救瀕死心肌，降低病死率，成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的話題。在急性心肌梗死發(fā)病早期，對(duì)梗死相關(guān)血管的開通越早越好，延遲半小時(shí)，導(dǎo)致患者預(yù)后就越差，平均壽命可減少1年。近階段，學(xué)者研究急性心肌梗死再灌注治療方案的學(xué)說(shuō)較多，有些專家提出“時(shí)間就是心肌”的原則，盡早給予再灌注治療［2］，從發(fā)病到實(shí)施再灌注所需時(shí)間是決定患者獲救程度首要因素，然后才是再灌注方式。因此，對(duì)患者進(jìn)行積極的預(yù)防，對(duì)于降低心肌梗死面積及不良事件的發(fā)生率十分關(guān)鍵。急性心肌梗死治療的目的是盡量改善患者的心功能，恢復(fù)心臟血供，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，挽救瀕死的心肌，降低梗死面積。

靜脈溶栓作為急性心肌梗死患者首選治療方法，溶栓藥物通過(guò)直接或間接激活纖溶酶原的作用，在發(fā)病3h內(nèi)給予溶栓治療，將血栓中含有的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，當(dāng)血栓溶解后，冠狀動(dòng)脈才能再通。其梗死相關(guān)血管的再通率相對(duì)較高，病死率也顯著減少，臨床上較為常見(jiàn)的溶栓藥物是第一代溶栓劑，具有不存在纖維蛋白選擇性、抗原性，可出現(xiàn)機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)，不利于全身纖溶系統(tǒng)的運(yùn)行，且不可重復(fù)給予等缺點(diǎn)。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的不斷更新，研制的第二代溶栓藥物，具有對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響少、選擇性高、開通率強(qiáng)等特點(diǎn)，但t1/2較短，須持續(xù)給藥。阿替普酶是一種血栓溶解藥，具有激活纖維蛋白溶解酶原的作用，主要成分是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸。可通過(guò)其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，從而將血栓中的纖維蛋白溶解，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)［3］。因此，導(dǎo)致發(fā)生出血反應(yīng)的概率降低。本藥經(jīng)靜脈注射后迅速自血中消除，給藥5min后，總藥量的50%自血中消除，用藥方便，對(duì)急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，可爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，適用于早期開通閉塞血管。

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，與普通肝素通過(guò)亞硝酸分解，具有較強(qiáng)的抗凝血因子Ⅹa活性，其抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性較低［4］。通過(guò)純化而得的低分子肝素鈣鹽比普通肝素生物利用度更高，更有利于促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用，皮下注射后，低分子肝素很快吸收，并且可達(dá)接近100%的完全吸收狀態(tài)，改變血液黏度、預(yù)防血小板聚集、增加血細(xì)胞表面電荷，在血漿中消失的很快，因此，能有效增加抗凝集和抗血栓的作用［5］。低分子肝素鈣主要通過(guò)腎臟以少量代謝的形式或原形進(jìn)行機(jī)體清除，具有起效慢、作用持久、t1/2長(zhǎng)、不抑制血小板功能等作用［6］，給藥后很少引起血小板降低，但用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者是否伴有出血現(xiàn)象，如:牙齦、出血點(diǎn)、大小便等，一旦出現(xiàn)出血征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并停用藥物。并且，該藥不能同糖皮質(zhì)激素類、乙酰水楊酸類藥物同時(shí)應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血管再通率顯著高于對(duì)照組，觀察組的不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組的。綜上所述，阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的臨床效果顯著，有利于血管的再通，不良事件的發(fā)生率低，該方法安全、有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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4 石根萍.瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療ST段抬高型急性心肌梗死的臨床研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):2109.

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