李金亮，李淑君，單 楠，聶 鵬，王 燁

2006年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出:“實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”［1］。2012年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》進一步指出:“積極探索以多種方式建立縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式”［2］。目前，北京市在雙向轉(zhuǎn)診制度的積極探索和實踐中試行了多種模式。延慶縣作為北京市遠郊區(qū)縣，山區(qū)面積大，交通不便，農(nóng)村人口多，防病、治病意識弱，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認識及利用上較差，隨著農(nóng)村醫(yī)保政策的出臺，縣醫(yī)院門診量不斷增加的同時也給患者帶來了不便，使“看病難”的問題難以解決，因此加強縣醫(yī)院與對口支援社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度對于提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解群眾“看病難、看病貴”等問題具有重要意義。本研究通過對比接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者對雙向轉(zhuǎn)診的認知與滿意度，分析雙向轉(zhuǎn)診制度實施效果及存在的問題，提出針對性對策，為進一步完善遠郊區(qū)縣雙向轉(zhuǎn)診提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年12月—2012年9月來我院就診的患者作為研究對象，其中接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者180例，未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者118例。

1.2 方法 根據(jù)北京市實施雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗，借鑒國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診滿意度調(diào)查的相關(guān)指標，自行設(shè)計調(diào)查問卷，由經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查員收集資料。共發(fā)放調(diào)查問卷300份，有效問卷298份(其中接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者180份，未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者118份)，有效回收率為99.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Eptdata 3.0進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 共有180例患者接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中男71例 (占39.4%)，女109例 (占60.6%);40～60歲89例 (占49.4%)，60歲以上13例 (占7.2%);初、高中及大專學(xué)歷共122例 (占67.6%)，本科及以上34例 (占18.9%);月收入2 000元以上65例 (占36.1%);新農(nóng)合醫(yī)療保險101例 (占56.1%)，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險67例 (占37.2%)，自費醫(yī)療12例 (占6.7%)。

2.1.2 未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 共有118例患者未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中男 49例 (占 41.5%)，女 69例 (占58.5%);40～60歲55例 (占46.6%)，60歲以上9例 (占7.6%);初、高中及大專學(xué)歷共82例 (占69.5%)，本科及以上17例 (占14.4%);月收入2 000元以上36例 (占30.5%);新農(nóng)合醫(yī)療保險51例 (占43.2%)，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險63例 (占53.4%)，自費醫(yī)療4例 (占3.4%)。

2.2 就診選擇意愿分析 接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者患病后首選社區(qū)就診的占21.9%(39/178)，首選醫(yī)院的占62.9%(112/178)，自我醫(yī)療的占15.2%(27/178);未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者患病后首選社區(qū)的占12.8%(15/117)，首選醫(yī)院的占83.8%(98/117)，自我醫(yī)療的占3.4%(4/117);二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=16.768，P＜0.05)。接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者首診去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的比例比未接受過的患者高9.1%。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑分析 接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.903，P＞0.05);接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=102.300，P＜0.05);未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=74.912，P＜0.05，見表1)。

2.4 患者愿意上轉(zhuǎn)的原因分析 接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者的上轉(zhuǎn)原因構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=11.797，P＜0.05，見表2)。

表1 雙向轉(zhuǎn)診的知曉途徑〔人次數(shù) (%)〕Table1 The pathway to know two－way referral

表2 患者愿意接受上轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù) (%)〕Table2 The reason of patients willing to accept upward referral

2.5 患者對下轉(zhuǎn)的認知情況分析 通過對患者回社區(qū)康復(fù)治療意愿的分析可知，愿意在病情穩(wěn)定后回社區(qū)治療的患者占71.8%(214/298)，不愿意的占28.2%(84/298);接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者愿意回社區(qū)的占74.4%(134/180)，未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者占67.8%(80/118)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.556，P＞0.05)。接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者愿意接受下轉(zhuǎn)原因的構(gòu)成分布間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.742，P＞0.05，見表3);不愿意接受下轉(zhuǎn)原因的構(gòu)成分布間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=3.885，P＞0.05，見表4)。

表3 患者愿意接受下轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù) (%)〕Table3 The reason of patients willing to return to the community

表4 患者不愿意接受下轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù) (%)〕Table4 The reason of not willing to return to the community

2.6 患者雙向轉(zhuǎn)診滿意度分析 對于定點醫(yī)院在接受轉(zhuǎn)診來的患者是否及時的問題上，74.4%(134/180)的患者認為及時，22.2%(40/180)認為一般，3.4%(6/180)認為不及時?；颊哒J為定點醫(yī)院接診是否及時的構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=219.800，P ＜0.05)。

在對轉(zhuǎn)診治療效果的滿意度評價中，患者對轉(zhuǎn)診治療效果滿意的占76.7%(138/180)，認為治療效果一般的占21.1%(38/180)，不滿意的占2.2%(4/180)?；颊邔D(zhuǎn)診治療效果滿意度構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=36.880，P＜0.05)。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)診制度的實施有利于提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認識，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療資源的利用度仍較低，應(yīng)加強患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認識，充分發(fā)揮社區(qū)“守門人”的作用 本研究顯示，接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者首診去社區(qū)的比例比未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者高9.1%，表明有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者對社區(qū)更加了解，因此對其利用度更大。但從整體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利用度仍較低，患者在患病后首選去醫(yī)院的比例最高 (＞60%)，首選去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的患者在15%左右，其原因可能為患者對社區(qū)醫(yī)療水平不信任。受傳統(tǒng)觀念影響，社會普遍認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療條件差、服務(wù)水平低，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏足夠的信任，而這種看法忽略了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“六位一體”的職能在慢性病管理和全民健康保健中的優(yōu)勢作用，最終導(dǎo)致了社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診過程中的認識偏差［3］。本研究還顯示從醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)方面接受雙向轉(zhuǎn)診的信息是患者認知的主要渠道，占到20%～45%，電視、報紙雜志等渠道沒有達到應(yīng)有的效果。在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認知水平不能短時間普遍提高的前提下，通過采取有效方式，促進雙向轉(zhuǎn)診的實施將有利于提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認識，同時相關(guān)部門應(yīng)該加大宣傳力度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入人心，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“守門人”的作用。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診制度的實施應(yīng)“以病人為中心”，通過加強二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系方便患者就醫(yī) 延慶縣醫(yī)院與對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立了雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺，開通綠色服務(wù)通道。研究發(fā)現(xiàn)，患者在愿意接受上轉(zhuǎn)的原因中，上級醫(yī)療技術(shù)、藥品、檢查設(shè)備仍是患者考慮的主要因素，“通過轉(zhuǎn)診可預(yù)約專家”也是接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者考慮的主要原因;患者在愿意接受下轉(zhuǎn)的原因中，醫(yī)保報銷比例高是患者考慮的主要因素，“下轉(zhuǎn)后仍能得到上級醫(yī)生的指導(dǎo)”也是患者考慮的主要原因，可見這種對口支援式的醫(yī)療協(xié)作對雙向轉(zhuǎn)診的實施發(fā)揮了一定作用。雙向轉(zhuǎn)診工作與對口支援工作是密不可分的［3］，以醫(yī)療協(xié)作方式開展上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口支援，應(yīng)“以病人為中心”，兩者間的互動以疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該定位于常見病和多發(fā)病的預(yù)防和治療，而綜合醫(yī)院應(yīng)該以疑難病、復(fù)雜病和急癥搶救為主［4］。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的自身整體水平有待進一步提高，應(yīng)起更主動的作用，保證轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性 通過研究顯示，患者不愿意回社區(qū)康復(fù)治療最主要的原因就是“不信任社區(qū)醫(yī)療水平”，其次是“轉(zhuǎn)診繁瑣”和“認為沒有必要”。雖然北京市對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整體建設(shè)和設(shè)備配置制定、實施了統(tǒng)一的規(guī)劃標準，但硬件上的提升不足以彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在人員隊伍等方面的缺失，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)開展和“六位一體”職能的體現(xiàn)［5］，導(dǎo)致患者對社區(qū)服務(wù)水平不信任，因此全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)的服務(wù)質(zhì)量勢在必行［6］。

由于居民生活在社區(qū)，即使生病被轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，最終也要回到社區(qū)，全科醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮提供以家庭為單位的連續(xù)性［4］，為患者轉(zhuǎn)診提供全程連續(xù)性服務(wù)，及時與上級醫(yī)院溝通保證患者轉(zhuǎn)診的順利進行。由于延慶縣居民大多為農(nóng)民，防病意識較差，因此在下轉(zhuǎn)回社區(qū)時很多患者認為沒必要而不愿意下轉(zhuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主動與社區(qū)居民聯(lián)系，開展慢性病、常見病的治療與防病治病的宣傳工作。

3.4 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對雙向轉(zhuǎn)診的政策支持與規(guī)范管理 本研究項目的實施對遠郊區(qū)縣的雙向轉(zhuǎn)診模式進行了有益的探索，研究顯示，患者對于雙向轉(zhuǎn)診接診的及時性與治療效果的滿意度較高，滿意度均達到70%以上，可見在雙向轉(zhuǎn)診實施過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性較好，群眾滿意度較高，對于進一步擴大雙向轉(zhuǎn)診制度實施范圍具有一定的可行性。但是，延慶縣二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診仍是醫(yī)療機構(gòu)之間在自愿的基礎(chǔ)上以友好協(xié)作的方式進行，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準和統(tǒng)一管理，因此迫切需要有關(guān)部門出臺相關(guān)政策予以正確引導(dǎo)，規(guī)范管理，對醫(yī)療保險報銷制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公用經(jīng)費補償制度、社區(qū)衛(wèi)生首診制度等相關(guān)配套政策進行及時有效的調(diào)整和補充，使之能為雙向轉(zhuǎn)診順利進行提供政策保障［7－8］。

1 國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［Z］.2006.

2 關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見［Z］.2012.

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