朱海英，肖淑萍，孫紅玉

血管性癡呆 (vascular dementia，VaD)指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆［1］，是僅次于阿爾茨海默病 (Alzheimer's disease，AD)的第二位癡呆類型。中國65歲以上人群癡呆患病率為4.8%［2］，其中血管性癡呆占20%左右。乙酰膽堿酯酶 (AChE)是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，已有研究發(fā)現(xiàn)40%的VaD患者存在膽堿能神經(jīng)元脫失，皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液內(nèi)AChE活性普遍下降［3］，認(rèn)為膽堿能系統(tǒng)損害與 VaD的發(fā)生密切相關(guān)［4］。研究發(fā)現(xiàn)丁酰膽堿酯酶(BuChE)可能與注意力及執(zhí)行功能有關(guān)，其活性改變與癡呆有關(guān)［5］。為此本研究檢測VaD患者血漿BuChE活性，并觀察其與簡易精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)、Hachinski缺血指數(shù)評分表 (HIS)、畫鐘試驗 (clock drawing task，CDT)、積木試驗 (block design test，BDT)及顱腦MRI腦白質(zhì)病變評分的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 VaD組患者為2009年1月—2012年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診的25例患者，其中男16例，女9例，年齡60～85歲，平均年齡為 (71±9)歲。參照第4次修訂的美國精神障礙與行為問題診斷與統(tǒng)計手冊 (DSM－Ⅳ)、國立神經(jīng)病及卒中研究所－國際神經(jīng)科學(xué)研究與教育協(xié)會(NINDS－AIREN)的標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床可能的VaD［1］，具體如下:(1)認(rèn)知功能明顯下降，記憶力下降，以及2個以上認(rèn)知功能障礙;(2)MMSE評分文盲≤17分、小學(xué)文化≤20分、初中以上文化≤24分，同時HIS評分＞7分;(3)腦血管疾病的診斷明確，癡呆與腦血管病關(guān)系密切;(4)顱腦MRI檢查:多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死 (如丘腦、基底前腦)，廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他疾病引起的癡呆;(2)排除肝病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、精神疾病、貧血、甲狀腺功能異常、腎病綜合征等。對照組:我院同期體檢的健康老年人20例，其中男13例，女7例，年齡58～84歲，平均年齡為 (70±9)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 BuChE測定 兩組受檢者于清晨空腹抽取靜脈血，置于肝素鈉抗凝管搖勻，采用硫代丁酰膽堿法測定血清BuChE，儀器為日產(chǎn)Olympus自動生化分析儀，所用的底物為丁酰硫酸代膽堿，試劑由北京中生生物工程公司生產(chǎn)。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)測試 采用MMSE、HIS、CDT、BDT。

CDT:采用0～4分法;讓受試者畫出一個鐘表的表盤，把所有數(shù)字都寫上，指針指向1點20分;畫出封閉的圓1分，數(shù)字位置正確1分，12個數(shù)字無遮漏1分，分針時針位置正確1分。

BDT:由難度漸增的11張紅、白兩色的積木設(shè)計圖案卡片組成。順序呈現(xiàn)卡片，要求受試者按樣本圖案，用4塊或9塊兩色立方體積木擺出樣本上的圖案。依據(jù)不同的完成時間記錄分?jǐn)?shù)。

1.2.3 白質(zhì)病變評定 采用1.5T MRI機(jī)器對所有受檢者行顱腦MRI檢查，采用Wahlund等［6］的年齡相關(guān)白質(zhì)改變分級方法 (ARWMCrs)，將左右大腦半球分別分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)和基底節(jié)共10個區(qū)域，根據(jù)白質(zhì)病變程度不同，按照0～3分的四級標(biāo)準(zhǔn)分別給出評分。白質(zhì)病變評分標(biāo)準(zhǔn):0無病損;1局灶性病損;2病灶開始融合;3彌漫累及整個區(qū)域，伴或不伴“u”纖維受累。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清BuChE含量的測定結(jié)果 VaD組血清BuChE含量為 (7 429±853)U/L，與對照組 (5 283±965)U/L相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.37，P＜0.05)。

2.2 神經(jīng)心理學(xué)評分結(jié)果 VaD組患者整體認(rèn)知功能MMSE評分及執(zhí)行功能檢測CDT、BDT評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

2.3 白質(zhì)病變評分 VaD組患者全腦ARWMCrs白質(zhì)評分、額區(qū)ARWMCrs白質(zhì)評分與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組神經(jīng)心理學(xué)評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the scores of MMSE、CDT、BDT between two groups

表1 兩組神經(jīng)心理學(xué)評分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the scores of MMSE、CDT、BDT between two groups

注:VaD=血管性癡呆，MMSE=簡易精神狀態(tài)檢查量表，CDT=畫鐘試驗，BDT=積木試驗

組別 例數(shù)MMSE CDT BDT VaD組25 16.46±3.52 1.53±0.84 14.88±7.29對照組 20 26.35±3.74 3.65±0.52 38.47±7.31 t 值2.73 2.95 3.23 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組腦白質(zhì)病變評分 (±s，分)Table2 Comparison of the scores of white matter lesions between two groups

表2 兩組腦白質(zhì)病變評分 (±s，分)Table2 Comparison of the scores of white matter lesions between two groups

注:ARWMCrs=年齡相關(guān)白質(zhì)改變分級方法

組別 例數(shù) ARWMCrs 額區(qū)ARWMCrs VaD組25 11.38±3.63 2.59±0.68對照組 20 4.54±2.21 1.07±0.53 t 值2.21 2.45 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 BuChE、腦白質(zhì)病變及神經(jīng)心理學(xué)評分的相關(guān)性分析VaD患者血BuChE含量與MMSE評分呈負(fù)相關(guān) (r=－0.415，P＜0.05);與CDT評分呈負(fù)相關(guān) (r=－0.463，P＜0.05);與BDT評分無相關(guān)性 (r=0.294，P＞0.05);與全腦白質(zhì)病變評分ARWMCrs無相關(guān)性 (r=0.301，P＞0.05)，但與額葉ARWMCrs呈正相關(guān) (r=0.428，P＜0.05)。

3 討論

執(zhí)行功能是指個體在實現(xiàn)某一特定目標(biāo)時采取靈活優(yōu)化方式來計劃、始動、排序、監(jiān)控目標(biāo)指向性行為的認(rèn)知技能。執(zhí)行功能負(fù)責(zé)對認(rèn)知操作進(jìn)行協(xié)調(diào)和控制，對認(rèn)知活動影響廣泛。VaD患者執(zhí)行功能障礙與皮層下病變破壞了額葉－皮層下環(huán)路有關(guān)［7］?；浊澳X投射至額葉的膽堿能神經(jīng)元受損及基底節(jié)－丘腦與額葉的聯(lián)系纖維受損均可導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙。

BuChE又稱為假性膽堿酯酶或擬乙酰膽堿酯酶，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中，血漿中的膽堿酯酶主要是BuChE。BuChE的生理功能未能完全闡明，目前認(rèn)為腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)的損害是導(dǎo)致VaD發(fā)生的重要原因，腦內(nèi)AchE活性的抑制伴隨著BuChE活性增加［8－9］。對癡呆模型的研究發(fā)現(xiàn)在向注意力、執(zhí)行功能及行為相關(guān)的額葉皮層區(qū)投射的丘腦核內(nèi)BuChE含量相對增高，而深部皮層及皮層下神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)BuChE含量最多。BuChE可能與VaD的執(zhí)行功能障礙有關(guān)［10］。本研究檢測VaD患者及對照組血漿BuChE含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VaD患者血漿BuChE含量高于對照組。研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者血BuChE含量明顯增高，與APOE4等位基因過表達(dá)相關(guān)，認(rèn)為BuChE活性增高與VaD有關(guān)［11］，本研究結(jié)果與其一致。

MMSE是癡呆篩查的首選量表，在臨床應(yīng)用廣泛，主要對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評估，缺乏視空間功能及執(zhí)行功能的檢測。而CDT和BDT是臨床進(jìn)行執(zhí)行功能檢測的常用方法，其中，CDT檢測執(zhí)行功能，BDT檢測視空間結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)VaD患者M(jìn)MSE、CDT、BDT評分均低于對照組，說明VaD患者認(rèn)知及執(zhí)行功能明顯減退。而且在這些功能檢測中，MMSE和CDT評分的下降與血漿BuChE的升高呈負(fù)相關(guān)，BDT評分的下降與BuChE無相關(guān)性，可見VaD患者的執(zhí)行功能和認(rèn)知功能減退與BuChE的升高有關(guān)。

本研究根據(jù)Wahlund提出的ARWMCrs評定腦白質(zhì)病變程度，結(jié)果VaD患者腦白質(zhì)ARWMCrs評分高于對照組，與執(zhí)行功能及認(rèn)知功能的下降相關(guān)，董艷紅等［12］研究也認(rèn)為VaD患者執(zhí)行功能下降可能與腦白質(zhì)病變有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)BuChE的升高與全腦白質(zhì)ARWMCrs評分無明顯相關(guān)性，而與額葉ARWMCrs評分呈正相關(guān)。可見，VaD患者的血管病變損害了額葉皮層下白質(zhì)，破壞了額葉－皮層下環(huán)路，可能影響了膽堿能系統(tǒng)，導(dǎo)致BuChE的升高，并出現(xiàn)執(zhí)行功能和認(rèn)知功能障礙。

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