劉 丹，劉曉陽(yáng)

二尖瓣反流 (mitral regurgitation，MR)是一個(gè)很常見(jiàn)的臨床征象，與心臟疾病的患病率和死亡率相關(guān)［1－2］。二尖瓣裝置由瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌組成，其中任何部分的功能異常均可導(dǎo)致MR。二尖瓣腱索可由于黏液變性、自發(fā)斷裂、風(fēng)濕性病變、感染性疾病等導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損壞［3］。MR是一個(gè)進(jìn)展的疾病過(guò)程，進(jìn)展的過(guò)程可能是緩慢的和隱匿的，也可能由于腱索斷裂導(dǎo)致連枷瓣葉的結(jié)果［4］。急性重度MR病例由于機(jī)體代償機(jī)制尚未建立，耐受性差，常需緊急外科手術(shù)治療;而慢性MR由于左心室病理變化出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才需要外科手術(shù)治療［5］。B型利鈉肽 (brain natriuretic peptide，BNP)是心肌受到牽拉和左心室舒張末期壓力升高導(dǎo)致心肌細(xì)胞釋放的激素［6］。MR患者血漿BNP水平隨著臨床癥狀和MR程度的加重而升高［7］。因此，BNP可作為評(píng)價(jià)MR患者左心室功能不全和臨床癥狀的生物標(biāo)記物［7－8］。臨床研究表明，引起左心室重塑的條件會(huì)導(dǎo)致BNP激活［9］，而且一系列臨床研究表明BNP激活反映了左心室重塑的程度［10－11］。臨床上BNP水平對(duì)MR患者臨床評(píng)估可能有重要作用［12］，但目前血漿BNP水平對(duì)急性和慢性MR的臨床意義沒(méi)有充分被闡明。本研究探討了急性和慢性MR患者血漿BNP水平及其與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年10月在大連市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的中至重度孤立性器質(zhì)性MR患者56例，年齡48～67歲，平均 (59±14)歲;其中男34例，女22例。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)MR診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］將研究對(duì)象分為兩組:急性MR組25例和慢性MR組31例。急性MR組是由各種病因?qū)е露獍觌焖鲾嗔?(二尖瓣腱索斷裂定義為隨連枷瓣葉快速自由運(yùn)動(dòng)的線性回聲［14］)，急性MR診斷是根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì) (NYHA)心功能分級(jí)和由于二尖瓣腱索斷裂導(dǎo)致新的臨床癥狀的出現(xiàn)。慢性MR是從隨訪的風(fēng)濕性心臟病或退行性瓣膜病患者中挑選。所有研究對(duì)象的臨床癥狀由兩名心內(nèi)科醫(yī)師在不知道BNP和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果的情況下進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)測(cè)定心率、血壓、體質(zhì)指數(shù) (BMI)。排除標(biāo)準(zhǔn):二尖瓣狹窄 (二尖瓣口面積≤1.5 cm2)，主動(dòng)脈瓣病變(主動(dòng)脈瓣峰值血流速度≥2.5 m/s合并輕度以上的主動(dòng)脈瓣反流)，原發(fā)的右心疾病病史，既往有心臟瓣膜修復(fù)或置換病史，未控制的高血壓〔血壓＞160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，腎功能不全病史 (血清肌酐＞1.5 mg/dl)，中重度呼吸系統(tǒng)疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤病史，擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心臟病、缺血性MR和先天性心臟病。

1.2 BNP的測(cè)定方法 所有患者采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，注入EDTA抗凝試管，30 min內(nèi)測(cè)定血漿BNP水平。所用儀器為美國(guó)BIOSITE Triage BNP床旁快速檢測(cè)儀，采用免疫熒光法測(cè)定BNP值。檢測(cè)范圍為5～5 000 ng/L，參考值為＜100 ng/L。

1.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均連接心電圖，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，采用美國(guó)HP SONOS 5500型超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0 MHz。按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)［15］應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、室間隔厚度 (IVS)及左心室后壁厚度 (LVPW)。應(yīng)用改良Simpson法測(cè)定左心室舒張末期容積 (LVEDV)、左心室收縮末期容積 (LVESV)和左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)。左心房容積 (LAV)的測(cè)定通過(guò)左心房容量計(jì)算公式得到［16］。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦方法［13］測(cè)量二尖瓣反流流率(RF)、反流狹徑的寬度、反流容積 (RV)和有效反流面積(ERO)。通過(guò)測(cè)定跨三尖瓣血流速度，應(yīng)用簡(jiǎn)化Bernoulli方程計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓 (SPAP)。應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)定舒張?jiān)缙诳缍獍暄魉俣?(E)，應(yīng)用組織多普勒將取樣容積置于左心室側(cè)壁二尖瓣環(huán)測(cè)定舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度 (Ea)，計(jì)算E/Ea比值。以上每個(gè)測(cè)量指標(biāo)均取3～5個(gè)心動(dòng)周期的平均值。超聲心動(dòng)圖與血標(biāo)本采集同時(shí)進(jìn)行，數(shù)據(jù)分別處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于BNP水平呈偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化呈正態(tài)分布后進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);兩指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析，相關(guān)變量進(jìn)一步進(jìn)行多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性和慢性MR患者臨床資料和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較急性 MR組、慢性 MR組的性別、年齡、心率、收縮壓(SBP)、舒張壓 (DBP)、BMI、糖尿病史、心房纖顫史及NYHA分級(jí)等臨床情況間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。急性MR組與慢性MR組的LVEF、LVESV、LVEDD、LVESD、LAV、ERO、lnBNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其余超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 血漿BNP水平與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，急性 MR組 lnBNP水平與 E/Ea、LAV、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關(guān);慢性MR組lnBNP水平與SPAP、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)。多元線性回歸分析顯示，急性MR組lnBNP水平與E/Ea、LAV呈正相關(guān);慢性MR組lnBNP水平與SPAP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 急性和慢性MR患者的臨床資料和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較Table1 Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of patients with acute and chronic MR

3 討論

本研究結(jié)果表明，急性MR患者血漿BNP水平較慢性MR患者低，而左心室重構(gòu)較慢性MR患者輕。多因素分析表明，急性MR患者血漿BNP水平與E/Ea、LAV相關(guān)，而慢性MR患者血漿BNP水平與SPAP、LVEF相關(guān)。

BNP是鈉尿肽家族成員之一，1988年最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)其主要來(lái)源是心室。BNP是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽，其生理作用主要有利鈉利尿、舒張血管、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素的分泌、抑制交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)等。當(dāng)室壁張力升高、循環(huán)容量增加時(shí)BNP會(huì)相應(yīng)升高，且升高程度與NYHA心功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)。Sutton等［7］研究表明，MR患者的血漿BNP水平隨著反流程度加重而升高，有癥狀患者血漿BNP水平比無(wú)癥狀患者高。本研究表明，兩組患者臨床癥狀相似，但急性MR組血漿BNP水平較慢性MR組低，與E/Ea、LAV呈正相關(guān)。這可能是由于急性MR左心房、左心室容量負(fù)荷明顯增加，LVEF仍保留，左心室重構(gòu)還未發(fā)生，同樣急性MR者左心室內(nèi)徑較慢性者小，也表明無(wú)左心室重構(gòu)發(fā)生。不論急性和慢性MR，伴隨著心肌細(xì)胞重塑，左心室壓力和容量負(fù)荷會(huì)明顯升高［3－4，17］。急性MR舒張期從左心房回流入左心室的血流增多導(dǎo)致左心室舒張末期容量急劇增加，在一定范圍內(nèi)，機(jī)體通過(guò)Frank－Starling機(jī)制增加心肌細(xì)胞長(zhǎng)度來(lái)增強(qiáng)心肌收縮力，由于急性MR使左心室收縮末壓和收縮末內(nèi)徑降低，室壁張力下降明顯，使心肌纖維縮短幅度和速率明顯增加，導(dǎo)致左心室收縮末容積減少和左心室排空更完全［3］。而且收縮力增加和前負(fù)荷減低的高動(dòng)力狀態(tài)使急性MR患者左心室收縮功能相對(duì)較好，與本研究發(fā)現(xiàn)相似。Sutton等［7］的研究發(fā)現(xiàn)BNP的合成分泌與左心房?jī)?nèi)徑增加相關(guān)，而不是左心室大小和LVEF。除了心室肌細(xì)胞是產(chǎn)生BNP的主要場(chǎng)所，隨著左心房壓力的逐漸升高，心房肌細(xì)胞也可合成分泌BNP［18－19］。

表2 急性和慢性MR患者血漿lnBNP水平與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性Table2 Correlation of lnBNP levels and echocardiographic indices of patients with acute and chronic MR

在慢性MR患者中，左心室舒張末容積和質(zhì)量均增加，即發(fā)展為容量超負(fù)荷性 (離心性)肥厚，但肥厚程度通常與左心室擴(kuò)張的程度不成比例。隨著室壁肥厚進(jìn)展，室壁張力恢復(fù)正常，左心室功能不同于急性反流情況下的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，但處于正常高限。慢性MR病變進(jìn)展，室壁張力逐漸增加，左心室心腔呈球型擴(kuò)張，這種病理變化會(huì)導(dǎo)致左心室射血效能下降，特別是左心室長(zhǎng)軸功能下降尤為明顯。結(jié)果引起左心房壓和SPAP升高。本研究結(jié)果表明，左心室重構(gòu)的指標(biāo)在慢性反流者明顯高于急性反流者，這可以解釋血漿BNP水平與SPAP呈正相關(guān)、與LVEF呈負(fù)相關(guān)。有研究表明不論瓣膜反流的程度如何，血漿BNP水平反映了MR對(duì)心臟的影響［6，20］。Yusoff等［20］提出MR患者盡管靜息狀態(tài)LVEF正常，血漿BNP的變化反映了亞臨床左心功能的下降。Magne等［21］研究表明，無(wú)癥狀MR患者左心室長(zhǎng)軸功能和左心房容積是血漿BNP釋放的主要決定因素。BNP是發(fā)生心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血漿BNP測(cè)定有助于MR患者的危險(xiǎn)分層及臨床處理策略的選擇。

本研究尚有一定的局限性，如樣本分組依據(jù)是無(wú)創(chuàng)的超聲心動(dòng)圖指標(biāo);其次樣本例數(shù)偏少。本研究?jī)山M心功能分級(jí)間無(wú)差異，可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。

總之，盡管急性MR患者反流程度較重，但血漿BNP水平較低，BNP與E/Ea、LAV呈正相關(guān)，這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)。

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