胡國(guó)華 陳錄平 王劍鳴

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，郴州市 423000)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融作為治療小細(xì)胞肝癌的一種新型有效的微創(chuàng)手術(shù)，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。其原理是通過射頻在電極針周圍產(chǎn)生離子震蕩導(dǎo)致發(fā)熱，使組織凝固壞死從而達(dá)到治療腫瘤的目的［1］。傳統(tǒng)的麻醉方式有局部麻醉、硬膜外麻醉、全靜脈麻醉和氣管插管麻醉等方式，這些麻醉方式均有不足。本院采用喉罩下全憑七氟醚麻醉方式用于肝癌射頻消融術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2010年6月至2012年6月行經(jīng)皮肝癌射頻消融術(shù)的患者40例。男28例，女12例。年齡38～60歲，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，全部患者均無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。其中原發(fā)性肝癌29例，轉(zhuǎn)移性肝癌11例。肝功能Child分級(jí)A級(jí)31例、B級(jí)7例、C級(jí)2例。隨機(jī)分為喉罩－七氟醚(S)組與氣管插管－丙泊酚(P)組。

1．2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食，入室后開放靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉液，全程監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)等。麻醉誘導(dǎo):①S組:予七氟醚吸入誘導(dǎo)(濃度8%，氧流量8 L/min)入睡3 min后置入喉罩，連接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度于4% ～6%維持，手術(shù)結(jié)束前3 min停止吸入七氟醚。②P組:予丙泊酚1．5mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴胺0．1mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，予丙泊酚4～6 mg/kg/h維持，手術(shù)結(jié)束前3 min停止注入丙泊酚。

1．3 手術(shù)方法 使用WE 7568多極射頻腫瘤消融治療儀，在B超引導(dǎo)下電極刺入腫瘤，射頻消融治療時(shí)間根據(jù)腫瘤大小決定，10～15 min一個(gè)部位，手術(shù)時(shí)間均在60 min內(nèi)。

1．4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前T0、插管(置入喉罩)時(shí)T1、術(shù)中射頻消融時(shí)T2、拔除氣管導(dǎo)管(喉罩)時(shí)T3的血壓和心率，以及呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。拔管5 min后進(jìn)行鎮(zhèn)靜警覺評(píng)分(OAA/S)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)結(jié)果使用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間均在60 min之內(nèi)。S組患者麻醉誘導(dǎo)、喉罩置入和術(shù)中均未見嗆咳、嘔吐、喉痙攣及分泌物過多等，喉罩位置均正確。T0、T2時(shí)點(diǎn)2組病人BP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。S組病人 T1、T3時(shí)點(diǎn)BP和HR均低于P組(P＜0．05)。詳見表1。S組拔管時(shí)間短于P組，S組拔管5 min后OAA/S評(píng)分高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，詳見表2。

表1 2組病人各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 (x ± s，n1=20，n2=20)

表2 麻醉復(fù)蘇情況 (x ± s，min，n1=20，n2=20)

3 討論

射頻消融治療肝癌是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全微創(chuàng)的特點(diǎn)，能迅速去除腫瘤，近期效果確切。雖然是微創(chuàng)治療，但是局麻下患者疼痛阻滯不完全，由于手術(shù)及內(nèi)生熱的刺激，患者有明顯的憋脹、疼痛感，腫瘤位于肝被膜、膈肌，治療時(shí)間長(zhǎng)者更為明顯［2］。為了使手術(shù)舒適安全，目前多采用全身麻醉。傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉為了達(dá)到安全插管的目的，需要使用大劑量的芬太尼及全麻藥、肌松劑達(dá)到較深的麻醉深度，才可抑制插管刺激。而射頻消融手術(shù)一般時(shí)間短，多在60 min內(nèi)且疼痛刺激相對(duì)較小。使用大劑量的芬太尼及全麻藥容易導(dǎo)致患者蘇醒延遲及遲發(fā)性呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。七氟醚具有對(duì)呼吸道刺激小，血/氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)快、蘇醒快、無刺激性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及肝毒性低等特點(diǎn)［4］。七氟醚停藥后可用純氧將其從肺泡快速洗出，較之丙泊酚能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并對(duì)心肌有一定保護(hù)作用［5］。喉罩具有操作簡(jiǎn)單，不使用喉鏡，不刺激聲門和氣管。其避免了傳統(tǒng)氣管插管對(duì)喉頭和氣管的機(jī)械性刺激造成的損傷，插入和拔出時(shí)心血管不良反應(yīng)小，減輕對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激［6］。兩者一起使用于手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)刺激小的肝癌經(jīng)皮射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，即可以滿足手術(shù)需要，而且患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速。

本研究中患者在術(shù)中均采用BIS監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)和判斷麻醉深度，兩組患者均順利完成手術(shù)，未見反流、嘔吐、誤吸、心律失常等情況。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)使用喉罩的患者，受到的刺激比使用氣管插管的患者操作刺激小，心率血壓平穩(wěn)，術(shù)中射頻消融時(shí)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉蘇醒時(shí)(T3)因喉罩對(duì)患者刺激較小，其血壓及心率的變化均比P組的患者平穩(wěn)且低，P＜0．05。在術(shù)后蘇醒時(shí)，S組均比P組拔管時(shí)間短、OAA/S分評(píng)分高，P＜0．05。我們認(rèn)為是因?yàn)槠叻蜒?氣分配系數(shù)低，與比丙泊酚排出迅速有關(guān)，而丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間輸注后會(huì)在體內(nèi)蓄積，中央室清除率下降，加之P組使用了大劑量的芬太尼，所以導(dǎo)致蘇醒時(shí)間比S組長(zhǎng)。

綜上所述，喉罩下全憑七氟醚麻醉的肝癌射頻消融術(shù)中，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后比氣管插管麻醉方式蘇醒快，OAA/S評(píng)分高，是一種較好的麻醉方式。

［1］ 李修蕃，梁安民．肝癌的微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(5):450．

［2］ 陳敏華，嚴(yán) 昆，楊 微，等．343例肝惡性腫瘤射頻消融治療及并發(fā)癥［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2005，37(6):292．

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，11:523．

［4］ 張春艷，劉保江．七氟醚的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(7):138 －140．

［5］ 劉慧錦．婦科腹腔鏡手術(shù)七氟醚與丙泊酚麻醉恢復(fù)期的比較［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(9):73．

［6］ 張 燕，林 成．喉罩臨床應(yīng)用的幾個(gè)問題［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2010，3(23):356．