強(qiáng)鳳芬

（上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 201824）

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonnary disease，COPD）是 2 種最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近年來(lái)支氣管哮喘的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，在我國(guó)已成為城市人口第四大死亡原因，農(nóng)村則居首位[1-2]，這2種疾病嚴(yán)重危害著人民的健康。隨著人民生活水平和醫(yī)療保障的提高，吸入治療正在支氣管哮喘和COPD患者治療中逐步普及。但是吸入治療方法不同于傳統(tǒng)治療手段，能否正確使用吸入裝置及吸入治療的依從性對(duì)患者的治療效果有著明顯的差異，尤其是在發(fā)病率較高的老年患者中，因受文化程度、經(jīng)濟(jì)因素、脾氣性格及接受能力減退等因素的影響，實(shí)施吸入治療難度較大。2012年1—5月，上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)所在社區(qū)102例確診為支氣管哮喘和COPD的65歲以上老年患者吸入治療的依從性進(jìn)行調(diào)查，并以此為基礎(chǔ)，探討護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者吸入治療依從性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇上海市嘉定區(qū)確診為支氣管哮喘或COPD的老年患者102例，男64例，女38例，年齡65～82歲，平均73歲，病程 3～35年。近3個(gè)月曾在二級(jí)或三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診就診或住院治療，并已根據(jù)病情開(kāi)具制訂吸入治療方案和開(kāi)具吸入治療藥物。

1.2 藥物

緩解類(lèi)用藥：主要有沙丁胺醇，異丙托溴銨等；控制類(lèi)藥物：主要有布地奈德、布地奈德/福莫特羅、氟替卡松、氟替卡松/沙美特羅及噻托溴銨等。

1.3 吸入裝置

定量吸入器（MDI，葛蘭素史克公司）、都保（藥物成分：布地奈德、福莫特羅，阿斯利康公司）、準(zhǔn)納器（藥物成分：沙美特羅替卡松，葛蘭素史克公司）及handihaler（藥物成分：噻托溴銨，勃林格殷格翰公司）。

1.4 研究方法

對(duì)102例支氣管哮喘或COPD老年患者進(jìn)行自制問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容包括：能否掌握正確操作方法、是否了解所吸入藥物作用及不良反應(yīng)、患者對(duì)緩解期治療重要性的認(rèn)知等，根據(jù)調(diào)查對(duì)所了解的原因進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診和上門(mén)隨訪(fǎng)；2）在本中心會(huì)議室進(jìn)行疾病健康教育（主要針對(duì)依從性差的原因做宣教，包括正確使用吸入裝置的重要性、各類(lèi)吸入性藥物的作用及不良反應(yīng)、堅(jiān)持吸入治療的重要性和注意點(diǎn)、常見(jiàn)不良反應(yīng)的識(shí)別和處理）以及吸入方法現(xiàn)場(chǎng)演示宣教（使用圖示說(shuō)明、PPT演示和實(shí)物講解），宣教1次，隨后每個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)1次，觀察周期為3個(gè)月。宣教對(duì)象包括患者、患者配偶、隨同家屬及護(hù)工。隨訪(fǎng)期間檢查患者吸入治療的依從性和方法的正確性。3個(gè)月后再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)患者吸入性治療的依從性進(jìn)行評(píng)估。

1.5 評(píng)估內(nèi)容

護(hù)理干預(yù)前吸入治療依從性差的原因分析；護(hù)理干預(yù)前后堅(jiān)持吸入、正確使用吸入裝置情況的比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Graphpad Prism 5.03版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102例患者干預(yù)前吸入治療依從性差的原因分析

102例老年患者干預(yù)前不能堅(jiān)持吸入治療者為81例（79.4%），其中不能正確掌握操作方法71例（87.7%），對(duì)藥物缺乏了解 69例（85.2%），對(duì)緩解期治療必要性認(rèn)識(shí)不足65例（80.2%），擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)37例（45.7%），生理、軀體障礙 12例（14.8%），認(rèn)為短期治療后無(wú)效10例（12.3%），經(jīng)濟(jì)原因5例（6.2%），出現(xiàn)藥物不良反應(yīng) 4例（4.9%）。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后堅(jiān)持吸入、正確使用吸入裝置的比較

102例患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后堅(jiān)持吸入治療，正確開(kāi)、關(guān)藥物裝置，正確吸入藥物和屏氣、正確漱口及三步驟均使用正確方面與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后堅(jiān)持吸入、正確使用吸入裝置的比較n=102

3 討論

藥物吸入治療是將制成氣溶膠、干粉或溶液的藥物，通過(guò)吸入動(dòng)作吸入氣道的給藥方法[3]。目前臨床上常用的吸入裝置包括定量吸入器（metered dose inhaler，MDI）、都保、準(zhǔn)納器、handihaler、超聲霧化及氧驅(qū)霧化等，因其療效肯定、作用迅速、使用方便和不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用范圍廣泛。國(guó)內(nèi)外各類(lèi)指南均推薦藥物吸入治療作為緩解期哮喘患者和COPD 患者的首選治療方式[2，4-6]。

影響患者吸入治療療效和依從性的因素有以下幾個(gè)方面，1）吸入藥物特性：決定了藥物的療效，從而影響患者吸入治療的依從性。2）吸入裝置：越輕便，使用方法越簡(jiǎn)單，患者越容易掌握，依從性越高。3）醫(yī)務(wù)人員因素：決定了宣教的力度。4）患者因素：影響因素最多、最復(fù)雜，包括對(duì)疾病的了解程度、是否認(rèn)可使用吸入治療、生理和心理的限制、吸入裝置使用方法的掌握、對(duì)治療所持的信念和恐懼、經(jīng)濟(jì)因素等。影響療效和依從性的因素中，前2個(gè)因素相對(duì)固定，后兩者則是可控的。社區(qū)護(hù)理干預(yù)的目的正是著眼于后兩者來(lái)提高患者對(duì)吸入治療的依從性，進(jìn)而提高療效。目前老年患者所使用的吸入藥物，大多是在二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診獲得，但在就診時(shí)難有機(jī)會(huì)接受詳細(xì)的宣教和講解。從本研究調(diào)查結(jié)果來(lái)看，影響老年患者吸入治療依從性的主要原因均與醫(yī)護(hù)人員宣教不足、患者的心理因素及認(rèn)識(shí)誤區(qū)有關(guān)。因此，筆者采取疾病健康教育來(lái)加強(qiáng)患者對(duì)治療方案的理解，解除患者心理上的顧慮。吸入方法現(xiàn)場(chǎng)演示宣教通過(guò)詳細(xì)分解不同裝置每一步的正確吸入方法，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)和使用不同類(lèi)型的吸入裝置；通過(guò)隨訪(fǎng)督查的方法來(lái)檢查患者使用方法是否正確，并強(qiáng)化患者的治療依從性?？紤]到老年患者的生理和心理限制因素，門(mén)診和隨訪(fǎng)宣教同時(shí)涵蓋了患者家屬、護(hù)工和配偶，動(dòng)員家中相關(guān)人員協(xié)同，以達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。本調(diào)查研究顯示：102例患者護(hù)理干預(yù)后堅(jiān)持吸入治療，正確開(kāi)、關(guān)藥物裝置，正確吸入藥物和屏氣、正確漱口及三步驟均使用正確方面較干預(yù)前大幅度提高（均P＜0.01）。社區(qū)護(hù)理干預(yù)的效果明顯。

護(hù)理干預(yù)不僅能夠讓大部分患者理智地看待所患疾病，正確理解治療方案，而且促進(jìn)了家庭參與，增強(qiáng)了患者治療的信心，也進(jìn)一步提高了治療的依從性[4,7]，有力地保障了治療效果，同時(shí)增進(jìn)了醫(yī)患信任，改善了醫(yī)患關(guān)系。哮喘和COPD的治療重在預(yù)防，規(guī)范化的吸入治療是預(yù)防急性發(fā)作的重要措施，直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預(yù)后。社區(qū)護(hù)理干預(yù)可以在很大程度上保障吸入治療的規(guī)范化進(jìn)行。

[1] 謝俊剛，徐永健.國(guó)內(nèi)外 COPD流行病學(xué)進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26（18）：1401-1403.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南：支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案：2008[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31（3）:177-185.

[3] 沈華浩.哮喘手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:128.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診治指南：2007年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[5] 沈華浩，應(yīng)英華.新版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案的評(píng)價(jià)和解讀[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（4）：221-223.

[6] 柳濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011修訂版）介紹[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：1-12.

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