文/許志偉

許志偉中國人民健康保險股份有限公司專家

一、優(yōu)勢

（一）在管理創(chuàng)新上。通過引入商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)療保障服務，可以使政府主管部門在統一的市場規(guī)則下，實現公共服務的管辦分離，更好地履行監(jiān)督管理職能，避免政府機構既當裁判員又是運動員帶來的諸多問題。同時，通過公開招標等市場競爭機制的引入，可進一步提高承辦基本醫(yī)療保障服務的運行效率和服務效益。

（二）在運行機制上。商業(yè)保險機構是以市場為導向的經營機構，要贏得市場競爭，必須提高成本意識，注重運營管理的效益與效率。商業(yè)保險機構一旦承辦基本醫(yī)療保障服務，勢必最大限度地運用經營管理手段，提高基本醫(yī)保資金的使用效益，降低運營成本，贏得政府、市場和民眾的認可。

（三）在服務提供上。商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)療保障服務，便于使基本醫(yī)療保障與各類補充醫(yī)療保險服務、商業(yè)健康保險和針對性的健康管理等服務，實行管理對接、服務銜接，更好地滿足不同人群多樣化的健康保障需求。同時，商業(yè)保險機構推行的是全國統一管理，利用遍布全國的服務網絡優(yōu)勢，能夠對參保民眾實現全國聯網服務，更快地推進異地繳費、異地轉診、異地理賠和關系轉移等服務。

（四）在風險控制上。商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)療保障服務后，一方面，可以在產品設計、與醫(yī)療服務提供者合作的方式、就診管理、理賠管理、健康管理等方面，采取多種風險控制技術手段和方法；另一方面，可以使基本醫(yī)療保障服務與補充醫(yī)療保障服務在風險管理上緊密銜接，實施從基本醫(yī)保到補充醫(yī)保、從費用補償到健康管理服務等一整套醫(yī)療風險控制、健康風險管理措施，提高風險控制效果。

二、不足

（一）在醫(yī)保協同配合上。對于商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)療保障，很多政府主管部門和定點醫(yī)療機構還有一個認同過程。對于如何發(fā)揮三方優(yōu)勢，更好地為參保人群服務，在功能定位、工作職責、相互配合與協同上，缺乏成熟的模式和操作規(guī)程，容易出現承辦的商業(yè)保險機構得不到政府主管部門有力的配合和支持，醫(yī)療服務機構不接受沒有公權力的商業(yè)保險機構的監(jiān)督與獎罰，影響商業(yè)保險機構承辦后的實施效果。

（二）在經營風險控制上。商業(yè)保險機構介入基本醫(yī)療保險服務時間不長，多數只在少部分地區(qū)承辦，服務的參保人群規(guī)模有限，醫(yī)療服務數據不足。政府招標時如果不提供足夠的既往醫(yī)療消費數據，商業(yè)保險機構缺少準確判斷的依據，加之多數情況下商業(yè)保險機構對招標確定的收費標準缺乏應有的話語權，經營風險控制上較為被動，如果費率不進行年度動態(tài)調整，容易出現長期經營風險。

（三）在市場經營行為上。一些商業(yè)保險機構對承辦這類公共產品服務的認識不到位，或不具備承辦能力，或不作為主要業(yè)務經營，或不打算長期經辦。在政府招標時，往往采取非理性的低價競爭策略進行應標，容易擾亂正常的市場秩序，不利于長期持續(xù)穩(wěn)定的承辦服務，最后損害政府形象，影響民眾健康保障利益。