鄢慶林

簡陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川簡陽 641400

麻醉是施行外科手術(shù)時或進(jìn)行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障患者安全、創(chuàng)造良好的手術(shù)條件而采取的各種方法。在各種麻醉方法中，均需要應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，從而阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的反應(yīng)。為探討瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中的臨床效果及安全性，2008年9月—2012年3月期間，該院將瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中男34例，女46例，年齡18～75歲，病程1個月～19年，體重指數(shù)20～25。 術(shù)前超聲檢查：膽囊結(jié)石61例、膽囊息肉19例。46例患者伴有右上腹疼痛，其中13例急性發(fā)作，無癥狀者34例?；颊呔鶡o腹部手術(shù)史。對于存在明顯心、腦、肝、腎和內(nèi)分泌等功能異常者，長期大量飲酒、藥物濫用、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，以及不能配合的患者，均給予排除。80例患者采用隨機(jī)數(shù)字的方法，分為觀察組和對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、體重指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前患者均禁飲食6～8 h。術(shù)前30 min肌注阿托品1 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后建立靜脈通路，并監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液2～3 mg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，肌松用琥珀膽堿1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼（觀察組）0.5～1.0 μg/kg或芬太尼（對照組）2～4 μg/kg。 吸氧去氮3～5 min，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，建立氣腹后呼吸頻率13～14次/min，呼吸末 CO2維持在35～40 mmHg。 手術(shù)開始前補(bǔ)液速度8～10 mL/kg。麻醉維持：觀察組持續(xù)輸注瑞芬太尼0～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，復(fù)合吸入2%～3%安氟醚；對照組持續(xù)輸注芬太尼0.00～0.03 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，復(fù)合吸入2%～3%安氟醚。根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼及芬太尼的輸注給藥速度，必要時，可單次追加瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg或芬太尼1 μg/kg?？梢暻闆r單次追加維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停止瑞芬太尼及芬太尼的輸注，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚輸注。手術(shù)結(jié)束，兩組患者均予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg，拮抗體內(nèi)殘留的肌松藥物作用；患者自主呼吸恢復(fù)并清醒后，再行拔管。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 男/女(例)男/女(例)病程(月) 體重指數(shù)觀察組對照組P18/2216/24>0.0551.13±4.7351.90±5.01>0.0534.75±8.6334.63±8.57>0.0522.18±1.0722.15±1.0>0.05

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中均監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度；②分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)和插管時血壓、心率，麻醉時間、自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間和拔管時間；③記錄拔管后即刻、30 min和24 h傷口疼痛程度，術(shù)后傷口疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[1]。④術(shù)后24 h患者惡心、嘔吐、頭痛、暈厥和躁動等情況。

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（±s）

注：#與基礎(chǔ)值比較，P<0. 05；*與對照組比較,P<0.05。

指標(biāo)觀察組基礎(chǔ)值 誘導(dǎo)后 插管時SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)121.56±7.4970.49±8.3276.34±7.13（100.15±6.77）﹟（59.52±7.58）﹟（66.43±8.86）﹟*對照組基礎(chǔ)值 誘導(dǎo)后 插管時119.37±8.7367.33±8.29（70.31±8.02）*120.62±7.4371.36±8.2775.83±7.35（101.42±6.70）﹟（56.28±7.35）﹟（72.56±8.27）﹟118.38±8.5766.31±8.1274.19±8.53

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)變化

兩組患者誘導(dǎo)期血壓變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者心率下降較對照組明顯（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者麻醉時間及術(shù)后蘇醒情況比較

兩組患者麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組患者術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復(fù)時間、問答切題時間和拔管時間，均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉時間及術(shù)后蘇醒情況比較（±s）

表3 兩組患者麻醉時間及術(shù)后蘇醒情況比較（±s）

組別 麻醉時間 術(shù)后睜眼時間呼吸恢復(fù)時間問答切題時間 拔管時間觀察組對照組P60.37±5.3459.94±5.42>0.057.39±1.9515.64±3.46<0.057.35±1.8616.50±3.35<0.058.67±2.0419.74±3.58<0.058.89±1.9720.93±4.52<0.05

2.3 兩組患者傷口疼痛程度比較

觀察組患者拔管后即刻和拔管后30 min，傷口疼痛程度、VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而拔管后24 h兩組VAS評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者傷口疼痛程度比較(分，±s)

表4 兩組患者傷口疼痛程度比較(分，±s)

組別 拔管即刻 拔管后30 min 拔管后24 h觀察組對照組P5.06±1.322.95±1.09<0.056.17±1.483.64±1.32<0.057.32±2.217.36±2.35>0.05

2.4 不良反應(yīng)的比較

觀察組患者無惡心、嘔吐等發(fā)生，對照組8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)之一，分順行性切除和逆行性切除兩種，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。然而，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對麻醉的要求比較高，因為其手術(shù)時間短，以及氣管插管和手術(shù)刺激均可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中CO2氣腹也可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，因素有：①膈肌上抬，胸腹內(nèi)壓增加，致肺通氣量、心輸出量減少，并反射性地興奮心交感神經(jīng)系統(tǒng)；②高碳酸血癥刺激體內(nèi)化學(xué)感受器，使體內(nèi)興奮性遞質(zhì)增加；③強(qiáng)烈的肌肉、腹膜牽拉機(jī)械刺激[2]。所以，良好的麻醉，不僅要維持患者生命體征的穩(wěn)定，滿足手術(shù)的要求，而且在手術(shù)結(jié)束時，患者還應(yīng)快速清醒、迅速恢復(fù)自主呼吸和拔管，減少手術(shù)室的留置時間。

瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，屬于哌啶衍生物，與其他阿片類藥相比最大的特點是進(jìn)入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，即使大劑量、長時間輸注，也能被迅速清除[3]。其具有獨特的藥代學(xué)特性，如分布半衰期（t1/2α）為1 min，消除半衰期（t1/2β）為6 min，終末半衰期（t1/2γ）為10～20 min，有效的生物學(xué)半衰期約3～10 min，并且與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無關(guān)，所瑞芬太尼具有起效快、作用時間短、消除快和可控性強(qiáng)等特點。應(yīng)用芬太尼或瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持時，血壓變化相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是應(yīng)用瑞芬太尼的患者，心率明顯減慢，主要原因可能是：①瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng)和抑制竇房結(jié)；②通過結(jié)合孤束核及第9和第10對腦神經(jīng)中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，降低插管反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的1.5～3.0倍[4]；③瑞芬太尼的藥物達(dá)峰濃度時間較芬太尼短。④瑞芬太尼能抑制神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，直接擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力[5]。瑞芬太尼對患者血壓和心率的影響，呈劑量依賴性，如2 μg/kg緩慢靜脈持續(xù)給藥，對血壓、心率的影響比較輕，所以應(yīng)用瑞芬太尼誘導(dǎo)時，要注意注射的速度與劑量[6]。表3和表4顯示，應(yīng)用瑞芬太尼的患者，術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復(fù)時間、問答切題時間和拔管時間均短于應(yīng)用芬太尼的患者，并且觀察組患者在拔管后即刻和拔管后30 min，VAS評分均高于對照組，而拔管后24 h兩組VAS評分相似，其主要原因是：瑞芬太尼起效迅速、瞬時半衰期短、長時間輸注無蓄積，如有效的生物學(xué)半衰期約3～10 min，所以術(shù)后10 min內(nèi)患者自主呼吸可恢復(fù)，術(shù)后蘇醒迅速；由于半衰期短、體內(nèi)無蓄積，患者疼痛和意識的恢復(fù)時間縮短，蘇醒后不會出現(xiàn)痛覺喪失。所以，也同時降低了術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。國內(nèi)也有人報道，芬太尼的藥理學(xué)特點導(dǎo)致其麻醉的可控性和蘇醒質(zhì)量、蘇醒時間不理想[7]。Mertens等人[8]報道，全靜脈麻醉時丙泊酚、瑞芬太尼有協(xié)同作用，兩者合用可降低各自藥物用量。該研究充分表明，瑞芬太尼起效快、無蓄積、蘇醒快，所以可以滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短等要求。

綜上所述，瑞芬太尼具有起效快、時效短、無蓄積，術(shù)后患者蘇醒迅速等優(yōu)點，適合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉。

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