孟 杰

滎陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南滎陽(yáng) 450100

硬膜外麻醉為臨床尤其是基層醫(yī)院較常用的麻醉方法[1]，通過(guò)將局麻藥注入硬膜外腔阻滯脊神經(jīng)根而達(dá)到阻滯其支配區(qū)域的目的，此種麻醉方法被廣泛應(yīng)用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。但是，由于硬膜外麻醉時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，知曉術(shù)中狀況[2]，常伴有緊張、焦慮、害怕等情緒，嚴(yán)重者甚至引起術(shù)后精神障礙[3]。加之手術(shù)牽拉和阻滯不全等影響，給患者帶來(lái)了諸多不必要的痛苦。因此，給予輔助用藥以達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及減少術(shù)中牽拉帶來(lái)的不良反應(yīng)是硬膜外麻醉研究的一個(gè)熱點(diǎn)。為探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助用藥對(duì)硬膜外麻醉效果的影響，2011年1月—2012年4月期間，該科采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔以硬膜外麻醉，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共觀察113例患者，均為該科收治的采用硬膜外阻滯麻醉行下腹部手術(shù)的患者，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)?；颊咧心?4例，女39例，年齡15～73歲，平均年齡（53.9±4.7）歲。所有患者無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，無(wú)精神疾患，無(wú)長(zhǎng)期精神藥物使用史，術(shù)前檢查凝血功能正常。將患者隨機(jī)分為兩組，A組為觀察組，共57例，男42例，女15例，平均年齡（51.6±5.1）歲；B 組為對(duì)照組，共56例，男32例，女24例，平均年齡（54.3±4.2）歲。兩組患者基礎(chǔ)狀況及施行手術(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)類(lèi)型包括：腹部手術(shù)（膽囊切除、結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)等）34例；婦科手術(shù)（卵巢囊腫切除、子宮肌瘤摘除等）18例；泌尿外科手術(shù)41例；疝修補(bǔ)術(shù)20例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè) BP、SPO2、HR、ERG等，行硬膜外穿刺置管麻醉，成功后測(cè)定麻醉效果。A組患者于手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg＋芬太尼1.0 μg/kg；B組患者給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。術(shù)中可視患者反應(yīng)狀態(tài)追加給藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)中鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)，采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分法[4]進(jìn)行評(píng)分：5分，正常呼喚患者姓名有反應(yīng)；4分，正常呼喚姓名反應(yīng)冷漠；3分，大聲呼喚姓名才有反應(yīng)；2分，推動(dòng)才有反應(yīng)；1分，推動(dòng)無(wú)反應(yīng)。選擇術(shù)中5 min、15 min、30 min進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)。②遺忘程度評(píng)估：術(shù)后24 h隨訪遺忘程度：無(wú)遺忘，對(duì)麻醉手術(shù)過(guò)程回憶正確；不全遺忘，經(jīng)提示能部分回憶；完全遺忘，經(jīng)提示不能回憶。③牽拉反應(yīng)評(píng)估：0級(jí)，牽拉腹膜與內(nèi)臟均無(wú)反應(yīng)；l級(jí)，牽拉腹膜與內(nèi)臟有輕度惡心、無(wú)體動(dòng)、無(wú)嘔吐；2級(jí)，惡心癥狀明顯，體動(dòng)、有或無(wú)嘔吐；3級(jí)，牽拉痛顯著，鼓腸現(xiàn)象不易回納。④術(shù)中不良事件：有無(wú)術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌張力增高或強(qiáng)直；記錄術(shù)中SP02低于95%的例數(shù)；記錄血壓下降例數(shù)(收縮壓下降>30%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用組間比較的 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中鎮(zhèn)靜效果

記錄兩組患者術(shù)中5 min、15 min、30 min OAA/S評(píng)分，詳細(xì)結(jié)果如表1，可見(jiàn)A組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分（±s）

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分（±s）

注：*與B組相比，P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中5 min 術(shù)中15 min 術(shù)中30 min A組B組5756（3.3±0.5）*4.6±0.9（2.8±0.7）*3.8±0.6（2.5±1.1）*3.4±0.7

2.2 遺忘程度評(píng)估

術(shù)后24 h，詢(xún)問(wèn)患者對(duì)手術(shù)記憶程度，比較見(jiàn)表2。可見(jiàn)A組患者不全遺忘和完全遺忘率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后24 h手術(shù)遺忘情況[n（%）]

2.3 牽拉反應(yīng)評(píng)估

兩組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)分級(jí)如表3，可見(jiàn)A組牽拉反應(yīng)輕微，便于更好的開(kāi)展手術(shù)，減輕患者痛苦。

2.4 術(shù)中不良事件

兩組患者術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌張力、SPO2以及血壓下降比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

硬膜外麻醉為一種局麻方法，因其不抑制免疫功能以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低等特點(diǎn)而被臨床廣泛使用[5]，但是，由于其不能阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，故而手術(shù)中可產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[6]，且應(yīng)用該方法麻醉手術(shù)時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)，手術(shù)刺激會(huì)帶給患者不良的記憶，加重術(shù)后精神負(fù)擔(dān)。故而，手術(shù)中主張給以輔助用藥，以減少上述負(fù)面問(wèn)題。

咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類(lèi)藥物，具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、肌松、順行性遺忘等藥理作用，用于硬膜外麻醉輔助用藥，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。但是該藥本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用。芬太尼為臨床上較為常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少，但持續(xù)時(shí)間短。有文獻(xiàn)報(bào)道咪達(dá)唑侖能增強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛作用[7]，顯著減輕交感神經(jīng)的興奮反應(yīng)。該組觀察發(fā)現(xiàn)，兩藥合用，還能夠穩(wěn)定血壓和心率，降低惡心嘔吐的發(fā)生，并能夠基本消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。兩藥合用，其肌松、抑制牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)靜和遺忘等效果均優(yōu)于單用咪達(dá)唑侖組。

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