陳永彪 張 巍 何佳木 關(guān) 俠

內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院，內(nèi)蒙通遼 028000

重癥醫(yī)學(xué)科所收治的患者通常病情較為危重，其中，大多數(shù)患者需要行機(jī)械通氣治療，但這一治療方法會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)性的呼吸機(jī)相關(guān)性肺病，從而導(dǎo)致了疾病的進(jìn)一步惡化，延遲了患者的住院治療時(shí)間，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。為了探討通遼地區(qū)呼吸重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見致病菌及耐藥性，該研究對(duì)通遼地區(qū)呼吸重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見致病菌和耐藥性進(jìn)行了分析，所選患者均為2009年3月—2012年3月在該院就診患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以通遼地區(qū)40例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為研究對(duì)象，男24例，女16例，患者年齡范圍在30～90歲之間，平均年齡（60.5±1.3）歲?；颊咝袡C(jī)械通氣治療的原因包括：重癥急性肺部感染造成的呼吸系統(tǒng)衰竭12例，其中，吸入性肺部感染2例，原發(fā)性肺部感染10例；急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病5例，外科手術(shù)、創(chuàng)傷和重癥急性胰腺炎等非肺部感染并發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性窘迫綜合征23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》所制定的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該次臨床實(shí)驗(yàn)的病例進(jìn)行篩選：拔管撤機(jī)48 h內(nèi)或是機(jī)械通氣48 h后，X線片檢查顯示肺部有濕羅音或?qū)嵶凅w征，肺部發(fā)生進(jìn)行性或新的浸潤(rùn)陰影。同時(shí)符合下述標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管分泌物中有致病菌存在；②體溫在37.5℃以上；③WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L；④呼吸道分泌物呈膿性。

1.3 標(biāo)本采集和檢驗(yàn)

使用一次性吸痰管，通過氣管切開或氣管插管方式吸取深部痰，采集道分泌物標(biāo)本，將標(biāo)本放置在無菌容器中，并及時(shí)送檢。使用Walkaway-40型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和病菌鑒定，根據(jù)菌株類型對(duì)藥敏檢查質(zhì)量進(jìn)行控制。同時(shí)，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用χ2檢驗(yàn)兩組患者之間數(shù)據(jù)資料。

2 結(jié)果

2.1 致病菌構(gòu)成

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的致病菌構(gòu)成和分布情況，發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比重最大的為革蘭陰性桿菌，其次為銅綠假單胞菌，而真菌、革蘭陽性球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例相差不大，革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌與其他病原菌相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類病菌的關(guān)注和防范，見表1。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌構(gòu)成情況

2.2 致病菌耐藥性

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎真菌和革蘭陽性球菌的耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)白色念珠菌和光滑念珠菌對(duì)伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B的耐藥性大，而金黃色葡萄球菌則對(duì)這幾種抗菌藥物的耐藥性若，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以指導(dǎo)臨床用藥。而萬占霉素、替考拉寧、利奈唑胺、利福平、氟霉素以及復(fù)方新諾明對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌效果不理想，白色念珠菌、光滑念珠菌對(duì)其敏感性強(qiáng)，對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以指導(dǎo)臨床用藥，見表2。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎真菌和革蘭陽性球菌耐藥性(%)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎格蘭陰性桿菌耐藥性，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)所試驗(yàn)的幾種抗菌藥物具有較強(qiáng)的耐藥性，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林的敏感性強(qiáng)，銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性強(qiáng)，見表3所示。

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎革蘭陰性桿菌耐藥性(%)

3 討論

由于通遼地區(qū)呼吸重癥病房所收治患者的抗菌藥物應(yīng)用種類和疾病類型等都存在一定的差異，因而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌和抗菌藥也由較大的差異[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最主要的致病菌類型為革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌和真菌為其次，與全國(guó)同類患者的致病菌類型和構(gòu)成基本相同[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要致病菌類型為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，包括鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單孢菌等。對(duì)于危重的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，氨曲南、頭孢吡肟和阿米卡星聯(lián)合治療銅綠假單孢菌具有較為理想的臨床療效，而鮑曼不動(dòng)桿菌預(yù)防性治療的首選藥物為舒巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物[3]。該次臨床研究結(jié)果表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中檢出以MRSA為主的革蘭陽性球菌，均檢自于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物和接受機(jī)械通氣治療，免疫力低下的危重高齡患者上述因素都是造成MRSA感染的主要原因，但仍未檢出對(duì)萬利奈唑胺和古霉素耐藥的MRSA菌株[4]。檢出的10株真菌全部屬于假絲酵母菌屬，且檢出的患者均屬于遲發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，這一結(jié)果表明，條件致病菌造成的二重感染是真菌感染的基本病菌來源。而該研究的40例患者中，共查出89株病原菌，主要類型為真菌、G+球菌和G-菌等，藥敏檢查結(jié)果顯示多數(shù)病原菌具有多種耐藥性，而從其對(duì)藥物的耐藥性來看，白色念珠菌預(yù)防性治療的首選藥物為氟康唑，而伏立康唑?qū)τ诠饣钪榫闹委熜Ч永硐隱5]。

綜上所述，呼吸重癥醫(yī)學(xué)科患者接受機(jī)械通氣治療，在早期應(yīng)適當(dāng)使用抗革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，從而有效降低真菌和致病性陽性球菌二重感染的發(fā)生率。多種致病菌的共同作用，也會(huì)進(jìn)一步提高患者的死亡率。所以，經(jīng)驗(yàn)性早期應(yīng)使用針對(duì)性的抗革蘭陰性桿菌類廣譜抗菌藥，并尋找積極的感染病原學(xué)依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)“降階梯”性的臨床治療。同時(shí)，應(yīng)針對(duì)真菌感染和革蘭陽性球菌感染的高危人群，實(shí)施相應(yīng)藥物的預(yù)防性治療，降低二重感染和混合感染的發(fā)生率。

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