陳湘勇

（婁底市第三人民醫(yī)院，湖南 婁底 417500）

溶栓后擇期冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床分析

陳湘勇

（婁底市第三人民醫(yī)院，湖南 婁底 417500）

目的探討急性心肌梗死（AMI）患者先行急診溶栓治療后再擇期行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）的臨床效果。方法隨機(jī)選取我院AMI患者120例分別列入擇期組、溶栓組和PCI組，各40例，溶栓組入院后立即給予口服阿司匹林、氯吡格雷、靜脈滴注尿激酶和低分子肝素鈣；PCI組入院后給予口服阿司匹林和氯吡格雷，并迅速實(shí)施動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)；擇期組入院后行溶栓用藥，方法與溶栓組相同，患者病情穩(wěn)定后擇期行PCI手術(shù)治療，方法與PCI組相同。結(jié)果擇期組患者LVEF明顯高于溶栓組和PCI組，ESVI和EDVI明顯低于溶栓組和PCI組（P＜0.05），提示擇期組患者的心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。擇期組患者不良心臟事件發(fā)生率明顯低于溶栓組和PCI組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論溶栓后擇期行PCI手術(shù)治療AMI患者具有較好的臨床療效，患者預(yù)后佳。

溶栓；冠狀動(dòng)脈介入；擇期手術(shù)；急性心肌梗死

隨著老齡化的加劇，心腦血管的臨床發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅著患者生命健康。急性心肌梗死（AMI）屬于臨床常見(jiàn)心血管疾病，主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后斑塊出現(xiàn)破裂，造成血管內(nèi)血栓形成，致患者冠狀動(dòng)脈堵塞，引起心肌供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死[1]。目前動(dòng)脈溶栓治療和急診行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）是治療AMI的主要手段，且兩種方法均已經(jīng)臨床驗(yàn)證具有較好的療效，可改善患者生存率[2]。但急診行PCI在多數(shù)醫(yī)院尤其是二級(jí)醫(yī)院存在困難，而單純?nèi)芩ㄖ委熝涸俟嘧⒔谛Ч钟写岣?。本文探討了AMI患者先行急診溶栓治療再擇期行PCI治療的臨床效果，希望為進(jìn)一步改善患者預(yù)后提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我院2010年1月至2012年6月間AMI患者40例列入擇期組，男28例，女12例，年齡52～78歲，平均（63.2±5.6）歲；40例列入溶栓組，男26例，女14例，年齡49～73歲，平均（62.6±5.2）歲；40例列入PCI組，男27例，女13例，年齡50～81歲，平均（65.4± 6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者心電圖檢測(cè)至少出現(xiàn)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)超出0.1 mV，胸導(dǎo)超出0.2 mV，②心肌酶譜檢測(cè)CK-MB或肌鈣蛋白I超出正常值的2倍以上；③患者出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間超出30 min以上；④患者入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)；⑤患者無(wú)出血傾向、腦卒中病史、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓、2周內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)史等溶栓禁忌。排除合并有嚴(yán)重肝腎功能衰竭、其它原因所致心功能不全、陳舊性心肌梗死病史患者。三組患者性別、年齡、臨床癥狀、納入標(biāo)準(zhǔn)等無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

溶栓組于入院檢查確診后立即給予溶栓治療，包括口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，靜脈滴注尿激酶150 萬(wàn)U，低分子肝素鈉鈣5000 U，皮下注射，每12h一次，連用5天。PCI組于入院后直接給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服，迅速送入導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)皮腔行冠狀動(dòng)脈成形及支架術(shù)，實(shí)現(xiàn)血流再灌注，術(shù)后4 h將動(dòng)脈鞘管拔除，隨后1 h給予建立靜脈通路，滴注0.9%氯化鈉溶液500 mL和肝素12500 U混合液，持續(xù)用藥24 h，隨后4d每日皮下注射低分子肝素鈣5000U，每12 h一次。擇期組患者入院時(shí)先行溶栓治療，方法與溶栓組相同，等患者病情穩(wěn)定后7～14d，再擇期行PCI手術(shù)，PCI手術(shù)方法與PCI組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪6個(gè)月以上，隨訪期間記錄患者臨床不良心臟事件，包括心絞痛、再梗死、心力衰竭、心臟性死亡等。同時(shí)檢測(cè)患者超聲心動(dòng)圖及心電圖，比較三組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：收縮末容積指數(shù)（ESVI）、舒張末容積指數(shù)（EDVI）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較t檢驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

三組患者治療后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1，擇期組患者LVEF明顯高于溶栓組和PCI組，ESVI和EDVI明顯低于溶栓組和PCI組（P＜0.05），提示擇期組患者的心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 三組患者治療后超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較

2.2 不良心臟事件

三組患者隨訪期間不良心臟事件發(fā)生情況詳見(jiàn)表2，擇期組患者不良心臟事件發(fā)生率明顯低于溶栓組和PCI組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（P＜0.05）。

表2 三組患者隨訪期間不良心臟事件發(fā)生情況比較（例/%）

3 討 論

AMI發(fā)病急，病情進(jìn)展快，對(duì)患者生命健康威脅大，尤其需要早期治療[4]。盡管溶栓治療和PCI治療目前在臨床都有應(yīng)用，且均具有一定的治療效果，但溶栓治療療效相對(duì)于PCI差[5]。趙國(guó)良等對(duì)溶栓治療和直接PCI治療的兩組患者進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示，溶栓組患者的血管再通率僅為40.6%，而直接行PCI治療的患者血管再通率可達(dá)96.8%，具有顯著差異，可見(jiàn)PCI對(duì)AMI患者提臨床治療效果更好，預(yù)后更佳[6]。

溶栓治療的優(yōu)勢(shì)在于處置速度快，不受手術(shù)條件限制，可縮短缺血心肌再灌注的時(shí)間，一旦有效可迅速緩解患者病情，促進(jìn)心肌的血液灌流，改善心肌缺血狀態(tài)，恢復(fù)患者的心肌舒縮功能，改善機(jī)體微循環(huán)，較適用于急診治療。而PCI目前在我國(guó)各大醫(yī)院的急診科內(nèi)應(yīng)用相對(duì)受限，有些二級(jí)醫(yī)院無(wú)條件開(kāi)展PCI，除了省級(jí)大醫(yī)院和大的醫(yī)療中心外，患者于入院后立即行PCI治療的案例不多，尤其一些相對(duì)偏遠(yuǎn)的不發(fā)達(dá)地區(qū)，多需要轉(zhuǎn)入大的醫(yī)療中心的介入病房實(shí)施手術(shù)，造成治療時(shí)機(jī)的延誤，甚至可能因此而加重患者病情，引發(fā)不良并發(fā)癥及影響預(yù)后。對(duì)此，2010年的ESC的心肌再灌注指南推薦：STEMI患者如不能在首診后2h內(nèi)行PCI，則需立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在首次就診后3～24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI（I類推薦，證據(jù)水平為A）。因此，采用溶栓聯(lián)合PCI治療一方面可于患者入院時(shí)迅速緩解病情，促使患者病情穩(wěn)定，心肌細(xì)胞缺血狀態(tài)獲得初步改善，挽救病人生命后，隨后根據(jù)患者機(jī)體情況在擇期實(shí)施PCI手術(shù)，以最大限度的改善病變冠狀動(dòng)脈血管的灌注量，提高再通率。再灌注的獲益程度首先取決于時(shí)間，無(wú)論采取的方式如何，快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是最重要、最有效的，溶栓可以補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得早期持續(xù)再灌注的時(shí)間，而PCI可以提高再灌注成功率和持續(xù)再通率，彌補(bǔ)溶栓治療成功率不高及再閉塞率較高的不足。

在本組研究中，先行溶栓治療再擇期PCI治療的PCI組患者治療后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于PCI組和溶栓組，提示擇期治療對(duì)于有效改善AMI患者的心功能具有良好作用。同時(shí)，擇期組患者隨訪期間的不良心臟事件發(fā)生率明顯低于PCI組和溶栓組，提示擇期治療有助于提高AMI患者的預(yù)后，在有效保障患者生命安全的基礎(chǔ)上，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前溶栓后擇期PCI治療AMI患者的臨床報(bào)道尚少，應(yīng)進(jìn)一步研究和探討擇期手術(shù)的最優(yōu)時(shí)間窗，以期進(jìn)一步提高療效和改善預(yù)后。并可就在不同醫(yī)院間開(kāi)展溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI進(jìn)行研究，讓病人在不具備條件的醫(yī)院先行溶栓，再轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院擇期PCI。以期達(dá)到介入資源的優(yōu)化和病人預(yù)后的最優(yōu)化。

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1671-8194（2013）16-0243-02