趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

病種收費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的思考

趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

科學(xué)合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是公立醫(yī)院推行病種收費(fèi)的首要內(nèi)容。在管辦不分的管理體制下，病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由行政部門制定，既面臨以醫(yī)為本的價(jià)值困境，也面臨信息缺乏的技術(shù)困境。形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要依靠市場(chǎng)手段。不過，這個(gè)市場(chǎng)不是自由放任型市場(chǎng)，而是多元治理型市場(chǎng)。物價(jià)部門在其中可以擔(dān)當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的建構(gòu)者與組織者。

病種收費(fèi)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制；思考

《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格[2011]674號(hào)）（以下稱《通知》）明確了“合理制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的原則和要求，但在目前管辦不分的管理體制下，行政部門制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍面臨種種困境。

1 制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的困境

1.1 價(jià)值困境：以醫(yī)為本

病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的控制，也不利于維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，則不利于醫(yī)療服務(wù)效率的提升，也不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定必須找到醫(yī)療服務(wù)供求雙方利益的均衡點(diǎn)。所以，《通知》提出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持“有約束、有激勵(lì)”的原則是合理的：有約束要求病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定關(guān)注醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用控制，有激勵(lì)要求病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定關(guān)注醫(yī)療服務(wù)效率提升。不過，從具體內(nèi)容上看，《通知》重視醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)效率的“激勵(lì)”，卻輕視醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的“約束”，更忽視醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)效率提升的“兼容”，在一定程度上偏離了病種收費(fèi)方式改革的初衷。如，《通知》要求“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”，該條款只考慮醫(yī)療服務(wù)供方利益，而不考慮醫(yī)療服務(wù)需方利益，雖然可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，但難以維護(hù)公立醫(yī)院公益性；可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，但難以控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。

綜上，物價(jià)部門和衛(wèi)生部門對(duì)合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本原則的把握是到位的，但對(duì)落實(shí)基本原則的制度安排卻是不足的。病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定凸顯“以醫(yī)為本”特征，實(shí)際上卻背離了基本醫(yī)療服務(wù)“以患為本”的價(jià)值取向，也偏離了供求雙方“激勵(lì)相容”的根本要求。然而，這種價(jià)值扭曲，行政部門是難以自覺矯正的，因?yàn)樵诠苻k不分的管理體制下，行政部門與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)結(jié)成形同父子的利益同盟關(guān)系。

1.2 技術(shù)困境：信息缺乏

《通知》規(guī)定“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”。這符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)“成本+利潤(rùn)”的定價(jià)機(jī)制：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本是基礎(chǔ)，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陷入“虧本”狀態(tài)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)要生存和發(fā)展，光靠“平本”是不夠的，還必須“盈利”（體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值）。然而，物價(jià)管理部門作為行政機(jī)構(gòu)完全掌握醫(yī)療成本信息是不可能的，準(zhǔn)確衡量醫(yī)療技術(shù)價(jià)值和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值也是不可能的，其原因包括：（1）物價(jià)部門是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“局外人”，其獲得的醫(yī)療成本信息往往是殘缺的；（2）物價(jià)部門是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“監(jiān)管人”，其獲得的醫(yī)療成本信息往往是失真的；（3）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本復(fù)雜且易變，根據(jù)其制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格往往是滯后的；（4）醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)格是因人而異和與時(shí)俱進(jìn)的，根據(jù)其制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格往往是扭曲的。因此，物價(jià)部門制定的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療服務(wù)價(jià)格）難免偏離醫(yī)療服務(wù)成本，并偏離醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，這也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府失靈的重要體現(xiàn)。

2 市場(chǎng)才能形成合理的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和保障機(jī)制

形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只能依靠市場(chǎng)手段。不過，這個(gè)市場(chǎng)不是自由放任型市場(chǎng)，而是多元治理型市場(chǎng)。

不能由自由放任型市場(chǎng)形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即由醫(yī)療服務(wù)供求雙方直接談判形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有信息失衡和需求剛性的特殊性。醫(yī)療服務(wù)供方在定價(jià)中占據(jù)主導(dǎo)地位，由自由放任型市場(chǎng)形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將是“虛高”價(jià)格，這與完全管制型政府制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格呈“虛低”狀態(tài)恰恰相反。

可以由多元治理型市場(chǎng)形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)信息失衡化和需求剛性化的缺陷可以由醫(yī)療保險(xiǎn)制度予以矯正。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)需方的經(jīng)紀(jì)人，可以憑借貨幣權(quán)利代表參保人的利益制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，以確保其提供物美價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，多元治理型市場(chǎng)形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格才是合理價(jià)格。

多元治理型市場(chǎng)形成醫(yī)療服務(wù)合理價(jià)格的模擬市場(chǎng)機(jī)制很簡(jiǎn)單，即建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制。談判協(xié)商機(jī)制之所以可以形成合理價(jià)格，是因?yàn)檎勁袡C(jī)制是醫(yī)療服務(wù)供求雙方利益的均衡機(jī)制。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上講，談判機(jī)制的形式是醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)的交易機(jī)制：醫(yī)保機(jī)構(gòu)迫切需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也迫切需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)掌握的醫(yī)保基金；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，必須給醫(yī)療機(jī)構(gòu)足額和及時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金，必須給參保人提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是既符合醫(yī)療服務(wù)供方利益，又符合醫(yī)療服務(wù)需方利益的均衡價(jià)格。當(dāng)然，這種合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是以達(dá)標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提條件的。

3 政府在病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定中的定位

在治理型市場(chǎng)機(jī)制形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，物價(jià)部門應(yīng)扮演醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的組織者角色：搭建談判平臺(tái)、建構(gòu)談判機(jī)制、組織談判活動(dòng)。物價(jià)部門在談判機(jī)制中的作用主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：

3.1 減少醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的無休止扯皮

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制尚未制度化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往憑借對(duì)方需要的資源相互對(duì)峙，如醫(yī)保機(jī)構(gòu)以不付費(fèi)、少付費(fèi)和取消定點(diǎn)資格的方式“要挾”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以不服務(wù)、少服務(wù)和拒收醫(yī)保病人的方式“反擊”醫(yī)保機(jī)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扯皮行為最終傷害的是患者，所以可以由物價(jià)部門出面組織醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性化的談判協(xié)商機(jī)制，以化解不必要的矛盾和不合理的沖突。

3.2 防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借壟斷地位和信息優(yōu)勢(shì)任意推高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

談判機(jī)制的體制環(huán)境應(yīng)該是充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療市場(chǎng)的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要談判就可以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，并獲得源源不斷的醫(yī)療服務(wù)收入，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力與醫(yī)保機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行談判。目前我國(guó)公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局將影響談判機(jī)制的建立，在這種情況下，由具有中立身份和權(quán)威地位的政府機(jī)構(gòu)（物價(jià)部門）出面組織談判，在談判中防范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借壟斷地位，制造不對(duì)等的談判格局，謀求自身利益最大化是很有必要的。

3.3 預(yù)防醫(yī)保機(jī)構(gòu)損人利己的代理人風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)是參保人的代理人，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要切實(shí)代表參保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判，必須建立委托人對(duì)代理人的激勵(lì)約束機(jī)制。我國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)大多為隸屬政府的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，參保人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間缺乏激勵(lì)相容的機(jī)制。在此情況下，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)部門的監(jiān)管，也就缺乏動(dòng)力代表患者購(gòu)買物美價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。更嚴(yán)重的是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)很可能通過同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“合謀”，抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以追求組織利益或個(gè)人利益最大化。相對(duì)而言，物價(jià)部門掌握較多醫(yī)療成本信息和醫(yī)療價(jià)值信息，可以避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代理人風(fēng)險(xiǎn)，并切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。

綜上，物價(jià)部門可以成為我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下供求雙方談判機(jī)制的建構(gòu)者、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷風(fēng)險(xiǎn)的防范者、醫(yī)療保險(xiǎn)代理風(fēng)險(xiǎn)的制約者。當(dāng)然，物價(jià)部門要擔(dān)此重任，應(yīng)以破除對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制為前提條件，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的“行政化”形成機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的談判協(xié)商機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的“市場(chǎng)化”形成機(jī)制，兩種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制相互矛盾且無法兼容。

[1]趙云.縣級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效型行政化改革模式評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（2）:1-3.

[2]顧昕.醫(yī)保付費(fèi)改革如何到位[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,38(11):12-15.

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）

Thinking on the Disease and Medical Service-speci fi c Price Formation Mechanism

Yun ZHao
(Public Health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

Forming scienti fi c and reasonable charge standard is the prerequisite to implement diseasespecific charge methods by public hospitals. Under the situation of lacking clear distinguishing between administration and implementation, the disease-specific charge standard is enacted by the administrative department,which results in a predicament of price based on the medical servive and a shortage of technical information. Forming a reasonable medical service price must rely on market mechanism. However, the market is not a Laisser-faire market, but amulti-governance market. The commodity price departments may play a role either as a builder or as a organizer in the negotiations between medical insurance institutions and health care institutions.

disease-speci fi c charge, health service price formation mechanism, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.15

2013-7-5

趙云，右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)。