張佩福

【摘要】 膽內(nèi)瘺就是膽囊與肝外膽管以及胃腸道等之間的病理性通道，膽內(nèi)瘺是多種原因引起的不同臟器之間引流通道發(fā)生病理性變化，很少能自愈。膽內(nèi)瘺手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)內(nèi)瘺的類(lèi)型、病因、瘺口的大小以及患者的一般情況等決定采用何種方式。在保護(hù)周?chē)M織的前提下，應(yīng)用成熟和安全的技術(shù)、精細(xì)的操作可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 膽內(nèi)瘺；成因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.240 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4312-02

膽內(nèi)瘺就是膽囊與肝外膽管以及胃腸道等之間的病理性通道，是由膽石癥反復(fù)發(fā)作所致梗阻及感染、引起急性化膿性炎癥的結(jié)果。是膽石癥的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上以膽囊十二指腸瘺最為常見(jiàn)。膽內(nèi)瘺這種病發(fā)病率比較低，但術(shù)前不易診斷，上腹部粘連嚴(yán)重，術(shù)中易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。

1 成因及分型

1.1 成因 膽內(nèi)瘺是由多種原因引起的不同臟器之間引流通道發(fā)生病理性變化，很少能自愈。其成因是：①膽內(nèi)瘺是膽石癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，病程長(zhǎng)，內(nèi)瘺不易閉合，并發(fā)癥多。膽囊壺腹或膽囊管有膽囊結(jié)石嵌頓后，炎癥侵入膽囊漿膜，膽囊內(nèi)壓力逐漸增加，梗阻、感染和局部壓迫繼發(fā)膽囊黏膜就開(kāi)始?jí)乃?、潰瘍，穿透壞疽的膽囊，形成膽囊?nèi)瘺，最后穿透鄰近臟器形成膽囊胃腸瘺。臨床發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石是膽囊最常見(jiàn)的疾病，因而也是膽囊反復(fù)炎癥和膽囊內(nèi)瘺的最常見(jiàn)原因。膽石嵌頓壓迫局部膽道造成炎性水腫、缺血、壞死至穿孔，形成膽囊肝總管瘺（MiriZZi綜合征）或膽總管十二指腸瘺。②患者年齡大，或同時(shí)患有糖尿病、慢性支氣管炎、低蛋白血癥者，手術(shù)后竇道形成緩慢，吻合口瘺等。③手術(shù)中膽道探子探查時(shí)不慎損傷膽道，可引起醫(yī)源性損傷內(nèi)瘺發(fā)生。次外，拔出T型管也可致膽瘺。

1.2 分型 膽內(nèi)瘺分為單純性與復(fù)雜性兩大類(lèi)。

最常見(jiàn)的是單純性膽內(nèi)瘺及膽囊十二指腸瘺，其次為膽總管十二指腸瘺、膽囊膽總管瘺、膽囊胃結(jié)腸瘺。

復(fù)雜性膽內(nèi)瘺是指，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上瘺口的內(nèi)瘺或內(nèi)外瘺并存，復(fù)雜性膽內(nèi)瘺要進(jìn)行鋇餐或內(nèi)鏡和造影才能發(fā)現(xiàn)。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 膽內(nèi)瘺表現(xiàn)取決于原發(fā)病及發(fā)生內(nèi)瘺的兩個(gè)臟器及繼發(fā)病變的情況，一般為原發(fā)病的表現(xiàn)，為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，惡心嘔吐，可有發(fā)熱、黃疸。有些急性炎癥的癥狀能趨于部分緩解，而膽囊結(jié)石和炎癥的根本問(wèn)題并未解決，患者就發(fā)生持續(xù)的疼痛，如上腹部疼痛或背、肩部的放射痛，有時(shí)兼有惡心嘔吐甚至嘔血、黑便等上消化道癥狀。此類(lèi)患者要積極接受外科手術(shù)治療，才能解除病患。

2.2 診斷 實(shí)踐證明，膽內(nèi)瘺這種病在術(shù)前診斷是有一定困難的。但對(duì)懷疑患有膽內(nèi)瘺者，診斷膽內(nèi)瘺的基本方法是ERCP，注入造影劑進(jìn)行膽道顯影，且其相關(guān)技術(shù)能夠進(jìn)行治療性操作，ERCP不但可以直接觀察遠(yuǎn)端膽道，準(zhǔn)確無(wú)誤地確定瘺管位置，而且還能為尋找病因提供依據(jù)。尤其是與B超、上消化道造影、鋇劑灌腸、CT、MRCP等方法配合使用，診斷效果是很明顯的。但是值得一提的是，盡管診斷儀器如此先進(jìn)的，可仍有大多數(shù)膽內(nèi)瘺患者術(shù)前很難發(fā)現(xiàn)，如患者的瘺管被結(jié)石所梗阻，造影劑就難以進(jìn)入，診斷儀器就無(wú)法觀察到膽內(nèi)瘺。因此，思想上保持警惕性，提高對(duì)膽內(nèi)瘺臨床征象的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，是提高膽內(nèi)瘺診斷率的關(guān)鍵。

臨床上要高度疑診的征象有以下幾種：①膽囊結(jié)石合并發(fā)熱、黃疸者；②膽管炎反復(fù)發(fā)作或頻率增加者；③膽石癥急性發(fā)作，嘔吐膽汁或大便排結(jié)石或出現(xiàn)梗阻者；④伴有長(zhǎng)期腹瀉者；⑤胃腸脹氣、脂肪不耐受、腹瀉和體重減輕等，這些都是消化道疾病共有的非特異性表現(xiàn)；⑥膽道出血者；⑦胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡見(jiàn)到胃腸道壁缺損；⑧B超或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道積氣，這也是膽內(nèi)瘺較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。

3 治 療

3.1 治療的必要性 膽囊內(nèi)瘺一旦形成，由于胃腸道細(xì)菌的反流使膽囊反復(fù)感染，致使膽囊失去儲(chǔ)存等功能，使膽囊呈現(xiàn)萎縮纖維化的病理表現(xiàn)，自愈的可能性很少。相反，隨著胃腸道炎癥的加重，膽道逆行感染，會(huì)加重原發(fā)病的病理改變，所以，我認(rèn)為，膽囊內(nèi)瘺患者如無(wú)手術(shù)禁忌癥、或不是高齡老人，最好進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)原則是全部或部分切除膽囊，取盡結(jié)石，切斷瘺管和修復(fù)瘺口。進(jìn)行膽內(nèi)瘺手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)師要根據(jù)患者的實(shí)際情況，以及膽內(nèi)瘺的類(lèi)型、病因、瘺口的大小決定采用手術(shù)方式。為明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，此類(lèi)手術(shù)應(yīng)由具有相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，以盡可能避免周?chē)K器的醫(yī)源性損傷。手術(shù)難點(diǎn)在于粘連廣泛、組織水腫，甚至器官旋轉(zhuǎn)、扭曲變形，醫(yī)師要耐心、細(xì)致地尋找正確的層次間隙是技巧所在。對(duì)于粘連致密無(wú)法剝離、解剖關(guān)系混亂不清者，可在找到膽囊后剖開(kāi)，吸盡膽汁取出結(jié)石后，從膽囊內(nèi)膜觀察有無(wú)瘺管存在，必要時(shí)也可采用美藍(lán)從胃管內(nèi)注入，以檢查膽囊內(nèi)膜有無(wú)瘺口。醫(yī)師要在保護(hù)周?chē)M織的前提下，運(yùn)用安全而成熟的技術(shù)，進(jìn)行精細(xì)的操作。若事先安排的是腹腔鏡手術(shù)，在初步探察后確認(rèn)無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)全面的探察及有效手術(shù)操作時(shí)，最好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。如果十二指腸瘺口較小就可直接修補(bǔ)，對(duì)于較大的十二指腸瘺口者，如果單純修補(bǔ)無(wú)充分的把握，最好采用十二指腸瘺修補(bǔ)+Roux-Y胃空腸吻合術(shù)，以防瘺口不愈合及食物逆行造成直接感染。對(duì)于伴有膽石性腸梗阻者，要加小腸切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)前明確診斷已做腸道準(zhǔn)備者可一期修補(bǔ)瘺口，而對(duì)未做腸道準(zhǔn)備者，修補(bǔ)瘺口后就應(yīng)將這段結(jié)腸外置，當(dāng)瘺口完全愈合后再將其放回腹腔，因炎癥形成的瘺，通常要用手術(shù)將兩個(gè)結(jié)構(gòu)分開(kāi)，并將每個(gè)瘺口閉合。如果產(chǎn)生瘺的根本原因是腫瘤的話，一定要用治療腫瘤的方法來(lái)施行手術(shù)。

總之，進(jìn)行膽內(nèi)瘺手術(shù)治療時(shí)的具體手術(shù)方法，應(yīng)當(dāng)在考慮實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，細(xì)心探查，慎重選擇。手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)細(xì)致、輕柔，尤其是在分離膽囊頸與十二指腸球后壁的粘連時(shí)，應(yīng)該在麻醉松弛充分、肉眼直視的情況下進(jìn)行。切勿在無(wú)法直視的情況下，僅憑手指探摸后即行銳性剪切，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

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