曾 平, 朱鳴雷, 曲 璇, 劉曉紅

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治療老年共病患者的重要模式：多學科整合團隊

曾 平, 朱鳴雷, 曲 璇, 劉曉紅*

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院老年醫(yī)學組, 北京 100730）

總結(jié)老年科住院患者對多學科團隊查房的需求及其解決的問題，推廣適合我國國情的多學科團隊醫(yī)療模式。建立多學科整合團隊查房的制度和流程，對2011至2012年北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的住院患者的團隊查房情況進行統(tǒng)計，分析團隊查房的使用情況。時間段內(nèi)共收治患者274例，其中65歲以上老年患者198例（72.3%），年齡（75.4±7.0）歲。134例（67.7%）超過65歲的老年患者接受過團隊查房。這些患者均有共病，涉及營養(yǎng)問題96例（71.6%），精神心理問題55例（41%），康復醫(yī)療52例（38.8%），調(diào)整用藥13例（9.7%）。經(jīng)過團隊醫(yī)護后，好轉(zhuǎn)出院130例（97.0%），死亡4例（30%）。老年住院患者對團隊查房有較高需求。多學科整合團隊是為老年共病患者提供全方位處理的重要工作模式。

老年醫(yī)學; 共病; 多學科整合團隊

隨著社會發(fā)展和醫(yī)學的進步，我國人口預期壽命顯著增加，人口學模式的轉(zhuǎn)變也給醫(yī)學界帶來了挑戰(zhàn)，約50%的老年人患有3種或以上的慢性病（multimorbidity，共病），合并多種老年綜合征（geriatric syndromes），甚至還有失能（disability）或部分失能。老年醫(yī)學的目標是要維持老年人的功能和心理健康，提高其生活質(zhì)量。老年醫(yī)學多學科整合團隊（geriatric interdisciplinary team，GIT）是應對復雜老年患者的重要工作模式，強調(diào)對老年共病患者的全人管理，其成果已體現(xiàn)在防治老年人跌倒骨折方面[1,2]。團隊工作模式在我國剛剛起步，被嘗試應用于糖尿病、惡性腫瘤、慢性心力衰竭、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等情況[3-6]，但其在老年共病患者的應用報告不多。筆者總結(jié)并分析了2011年至2012年的臨床資料，以期為推廣適合我國國情的多學科團隊醫(yī)護照料模式（interdisciplinary care）提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011-09-01至2012-08-31北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的住院患者。

1.2 研究方法

建立老年醫(yī)學多學科整合團隊查房（簡稱團隊查房）的制度和流程。所有患者均經(jīng)過老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA），根據(jù)患者存在的健康問題提請團隊查房。老年科病房每周1次團隊查房，團隊由老年科醫(yī)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師和護師組成，由老年科醫(yī)師召集，提前傳達患者病歷摘要及會診需求，各自查看患者資料。查房由病房主治醫(yī)師主持，團隊醫(yī)師分別提出意見，最后由主持人小結(jié)，并記錄在案。查房每次1～1.5h，每次3～7位患者接受團隊查房。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

1年內(nèi)病房共收治患者274例，入選其中65歲以上老年患者198例（72.3%），年齡（75.4±7.0）歲，中位年齡76（65～92）歲；男性91例，女性107例，不同性別之間年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（＝1.8，＝0.2）。

198例住院老年患者中134例（67.7%）接受過團隊查房。這134例患者的中位年齡為76（65～92）歲，其中男性55例，女性79例，性別之間年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（＝3.4，＝0.07），團隊查房老年患者與未經(jīng)過查房老年患者年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（＝0.2，＝0.6）。團隊查房老年患者患急慢性疾病或老年綜合征（8.1±2.9）種，中位數(shù)為7（2～20）種，年齡與患病種類無顯著相關(guān)性（Pearson相關(guān)系數(shù)＝0.03，＝0.7）。≥3種疾病或老年綜合征的老年患者132例（98.5%）。

2.2 團隊會診情況

在團隊查房的134例老年患者中，涉及營養(yǎng)問題96例（71.6%），心理情緒問題55例（41.0%），康復問題52例（38.8%），用藥問題13例（9.7%）。

2.2.1 營養(yǎng)方面 存在營養(yǎng)不良49例（36.6%），其中營養(yǎng)不足38例（28.4%），營養(yǎng)過度11例（8.2%）；存在疾病相關(guān)營養(yǎng)問題47例（35.1%），包括糖尿病22例，高脂血癥24例，功能性便秘11例，進食障礙7例，慢性腎病4例，高尿酸血癥2例，貧血2例，低鈉血癥2例，及甲狀腺功能亢進1例；需要進行圍術(shù)期營養(yǎng)風險評估13例（9.7%）。營養(yǎng)干預形式包括給予飲食指導60例；增加營養(yǎng)攝入42例，其中腸內(nèi)營養(yǎng)33例，腸外營養(yǎng)9例；改變營養(yǎng)途徑9例；改變食物性狀5例。

2.2.2 用藥方面 134例患者用藥（7.2±3.8）（0～17）種，存在多重用藥（5種及以上）93例（69.4%），用藥差錯12例（9.0%，均有多重用藥）。

2.2.3 心理情感方面及治療措施 存在抑郁狀態(tài)30例（22.4%），焦慮狀態(tài)19例（14.2%），睡眠障礙16例（11.9%），軀體化障礙4例（3.0%）。給予非藥物治療13例（9.7%），藥物治療35例（26.1%）。

2.2.4 康復方面 有關(guān)節(jié)病變12例（9.0%），腰椎疾病8例（6.0%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變8例（6.0%），周圍神經(jīng)病變或肢體無力4例（3.0%），進行跌倒評估21例（15.7%）、吞咽評估2例（1.5%）。接受功能鍛煉、理療和藥物治療的患者分別38、26、4例。

2.3 效果

經(jīng)過團隊醫(yī)護后，好轉(zhuǎn)出院130例（97.0%），死亡4例（3.0%）。

3 討 論

老年人常有共病，合并營養(yǎng)不良、多重用藥、抑郁等老年綜合征，并有部分失能甚至失能等情況，給治療增加難度。多學科團隊會診是處理老年共病患者多方面問題的有效手段。多學科團隊最早由美國紐約市約翰·哈特福德基金會于20世紀90年代發(fā)起，對老年患者實施個體化的綜合醫(yī)療、康復和護理服務，稱為多學科整合治療[7,8]。

筆者2011至2012年的工作經(jīng)驗表明，GIT在老年住院患者中有很高需求（使用率67.7%），98.5%為共病患者，患病數(shù)與年齡、性別無顯著相關(guān)性。營養(yǎng)問題是最常見的問題，與疾病的管控有密切關(guān)系，也是圍術(shù)期管理的重要部分。由于?？圃\治模式，多重用藥很普遍（69.4%），心理問題以抑郁、焦慮和睡眠障礙最為常見。

GIT與傳統(tǒng)的多科會診（interdisplinary consulting）不同，后者著重于疑難病的診治，會診成員代表不同亞?？疲峁┎煌奶幚硪庖?，更像是“各自為戰(zhàn)”。而GIT是由代表不同學科的成員提供不同信息并共同做出決策，進行全人管理，目標人群是伴有老年綜合征、失能、高齡及衰弱的老年患者[9]。GIT的優(yōu)點是可以提高患者及其家屬的滿意度，縮短住院日，保護器官功能和生理認知功能，合理使用醫(yī)療資源，降低費用。美國德州的一項研究表明，使用GIT的老年患者住院、機構(gòu)護理、家庭護理費用分別下降32.7%，19.8%和23.8%[10]。瑞士的一項研究顯示，通過老年科醫(yī)師、心理醫(yī)師和藥師的團隊合作，精神及軀體共病患者的不適當用藥大幅度減少[11]。

訓練有素的團隊是保證高效工作的基礎(chǔ)。筆者每周的GIT平均每次討論5例患者，按需求可同時解決疾病控制、營養(yǎng)、心理、康復、用藥等多方面問題。傳統(tǒng)科間會診流程為各?？茊为殨\、了解信息，這種工作模式比其節(jié)省了大量的時間，大幅度提高了臨床效率。經(jīng)過GIT的患者其好轉(zhuǎn)率高達97%，筆者所在科室開展GIT前后比較，出院患者的滿意度也從98.85%提升到99.58%，這也充分說明了綜合治療的有效性。

綜上，臨床開展的多學科團隊會診在老年共病患者中有很大的需求，并且能夠有效地解決老年共病患者所存在的復雜臨床情況，是一種適合老年共病患者的工作模式。但本研究還存在很大不足：第一，樣本量較小，不能代表大多數(shù)老年患者；第二，本研究只調(diào)查了老年住院患者，對社區(qū)老年人相應情況沒有進行足夠了解；第三，本次調(diào)查只了解了老年患者對團隊會診的需求情況，并沒有縱向隨訪團隊會診后的患者情況，相關(guān)問題解決程度，還需了解團隊會診后效。今后的研究中，可以擴大樣本量，加入社區(qū)老年患者情況并進行縱向研究，以了解團隊會診在老年患者中的需求及老年人在此過程中的獲益情況，從而使這種工作模式更好地為老年人服務。

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（編輯: 王雪萍）

Interdisciplinary team: a new model for treatment of multimorbid elderly patients

ZENG Ping, ZHU Ming-Lei, QU Xuan, LIU Xiao-Hong*

(Division of Geriatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

To sum up the demands of inpatients from geriatric department where the ward round is made by a interdisciplinary team, and the problems that the team can solve, in order to popularize the interdisciplinary care model suitable for Chinese patients.A policy and procedures of ward round for geriatric inpatients made by a interdisciplinary team were established. The data of this model for the inpatients in geriatric ward of our hospital from 2011-09-01 to 2012-08-31 were collected and statistically analyzed.There were totally 274 patients hospitalized in the geriatric ward during that period, including 198 (72.3%) over 65 years old with a age of (75.4±7.0) years.Among those older than 65 years, 134 (67.7%) elderly inpatients received the interdisciplinary care. They all had multimorbidities, and 96 (71.6%), 55 (41%), 52 (38.8%), and 13(9.7%) got advices and treatments on nutrition, psychiatric disorder, rehabilitation therapy, and medication and/or dose adjustment, respectively. After interdisciplinary care, 130 cases(97.0%) recovered and were discharged from hospital, and four cases (3.0%) died.Elderly inpatients with multimorbidities have a high demand for interdisciplinary care. Our new model of interdisciplinary team is an important working pattern for multimorbid elderly patients.

geriatrics; multimorbidity; interdisciplinary team

R592; R197

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00084

2013-04-03;

2013-04-26

劉曉紅, Tel: 010-69154006, E-mail: xhliu41@medmail.com.cn