王麗娟，劉 威

近年來，肺癌患者越來越趨年輕化，故提高廣大臨床醫(yī)生的肺癌診療水平十分迫切[1]。肺癌可引發(fā)多種心理疾病，通常患者心理生理均較脆弱，會(huì)有焦慮、恐懼、悲傷等心理，也常出現(xiàn)冷漠、孤獨(dú)，而心理疾病又可影響肺癌的病情控制及治療效果，故心理學(xué)家認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)，心理干預(yù)對(duì)于肺癌患者改善心理狀態(tài)消除患者的顧慮、穩(wěn)定情緒、激發(fā)患者增長(zhǎng)治療的信心及病情控制具有重要意義[2]。然而，心理干預(yù)對(duì)肺癌患者焦慮抑郁癥狀及臨床療效的影響如何尚存爭(zhēng)議。本研究旨在運(yùn)用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，全面收集有關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)，以探討心理干預(yù)對(duì)肺癌患者焦慮抑郁癥狀的影響，以期為臨床治療肺癌提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CNKI及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從建庫(kù)至2012年2月；手工檢索相關(guān)中文期刊、會(huì)議論文、學(xué)位論文等，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取補(bǔ)充資料。由兩位研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括：肺癌、心理干預(yù)、焦慮、抑郁、臨床對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：心理干預(yù)對(duì)肺癌患者焦慮抑郁癥狀影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：所有入組患者均病理診斷為肺癌；(3)研究樣本量：納入研究樣本量大于15例；(4)數(shù)據(jù)完整性：納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分等數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例報(bào)告、文摘、綜述、講座、述評(píng)等；(2)入組患者無明確臨床診斷；(3)納入文獻(xiàn)樣本量小于15例；(4)數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，其中包括研究作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、平均年齡、性別比例、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、焦慮抑郁癥狀評(píng)分及療效改善率等。如存在爭(zhēng)議，通過與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)本研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)，對(duì)每個(gè)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及以下10項(xiàng)：(1)隨機(jī)分組方法；(2)分配隱藏情況；(3)是否采用盲法；(4)是否描述退出及失訪；(5)診斷明確與否；(6)病例數(shù)是否大于30例；(7)組間基線特征是否相似；(8)是否詳細(xì)描述心理干預(yù)措施；(9)數(shù)據(jù)完整無缺陷；(10)討論中提及設(shè)計(jì)局限性與否。每項(xiàng)1分，最高10分，8～10分為高質(zhì)量研究(A級(jí))，6～7分為中等質(zhì)量研究(B級(jí))，6分以下為低質(zhì)量研究(C級(jí))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析采用Collaboration協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0軟件進(jìn)行。采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)或OR及其95%CI評(píng)價(jià)[3]。各研究間的異質(zhì)性采用χ2和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)[4]。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)(P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[5]。發(fā)表偏移采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1納入研究的基本特征通過全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最初檢索到44篇潛在研究，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，最終有8篇臨床對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括608例肺癌患者，其中心理干預(yù)組349例，對(duì)照組259例。納入研究的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

2.2兩組焦慮抑郁癥狀比較Meta分析結(jié)果表明：治療前，心理干預(yù)組與對(duì)照組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。見表2。

表1　納入研究的基線特征

注：-表示未提及

表2　兩組患者SDS及SAS評(píng)分差異

注：SDS=抑郁自評(píng)量表，SAS=焦慮自評(píng)量表

2.3發(fā)表偏移評(píng)價(jià)發(fā)表偏移采用Begger′s漏斗圖和Egger′s線性回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。Egger′s線性回歸分析即用于評(píng)價(jià)漏斗圖對(duì)稱性，其結(jié)果提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無明顯發(fā)表偏移(P>0.05)。納入研究的發(fā)表偏移評(píng)價(jià)見表3。

表3　納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移評(píng)價(jià)

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

3　討論

臨床上，肺癌作為一種預(yù)后不良的惡性腫瘤常常會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，同時(shí)化療伴隨的不良反應(yīng)又給患者帶來沉重的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的治療態(tài)度和對(duì)現(xiàn)實(shí)境遇的適應(yīng)，影響生活質(zhì)量[14]。肺癌惡性程度較高，轉(zhuǎn)移迅速，患者及家屬很難接受。肺癌患者情緒變化劇烈，且會(huì)產(chǎn)生一系列復(fù)雜的心理問題，過度焦慮、抑郁是癌癥患者最常見的負(fù)性情緒[15]。抑郁情緒可引起體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，引發(fā)一系列的生理病理改變。如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝紊亂、各種促凝物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的血栓素的釋放、心率加快和血壓上升等，其結(jié)果是加重肺癌患者的軀體癥[16]。因此對(duì)肺癌患者采用必要的心理干預(yù)，減少其焦慮抑郁情緒的發(fā)生對(duì)提高其生活質(zhì)量十分重要。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析的方法，全面收集了有關(guān)心理干預(yù)對(duì)肺癌患者焦慮抑郁癥狀影響臨床對(duì)照試驗(yàn)，最終有8篇臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果表明：與對(duì)照組相比，治療后心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分明顯降低，提示心理干預(yù)可顯著改善糖尿病患者不良心理情緒。有研究表明，過度的焦慮抑郁情緒通過下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放過多的兒茶酚胺等激素，降低機(jī)體免疫力，不利于患者的康復(fù)[17]。黃杰等[11]研究表明，在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加心理干預(yù)可減輕患者的焦慮、抑郁程度，改善肺癌化療患者的生活質(zhì)量；且其惡心、嘔吐程度較輕，提示心理干預(yù)在肺癌化療中有一定緩解消化道反應(yīng)的作用。本研究與上述研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的真實(shí)可信。本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，文獻(xiàn)收集較全面，結(jié)果可信度高，但本研究也存在以下局限性：(1)納入研究質(zhì)量不均且數(shù)量有限；(2)納入研究?jī)H限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語(yǔ)言偏倚；(3)納入研究觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)未包括抑郁焦慮癥狀改善率等重要指標(biāo)，導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失，從而降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過對(duì)納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結(jié)論：對(duì)肺癌患者實(shí)施心理干預(yù)，能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，可有效改善焦慮抑郁情緒，提高患者治療依從性，提高生活質(zhì)量。由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均，及研究間診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、失訪描述等方面存在差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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