李 慧，徐效峰，周秋玲，鐘 定，李 莉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以氣流受限不完全可逆為特征，呈進行性發(fā)展，與肺對有害顆粒和氣體異常炎性反應有關[1]。中性粒細胞和巨噬細胞趨化到肺組織能產(chǎn)生活性氧、誘導一氧化氮合酶和過氧化物陰離子[1]，引起細胞蛋白、脂類、DNA和碳水化合物氧化應激損傷，氧化應激引起肺實質和氣道壁不可逆性損傷，激活分子機制導致肺和全身性炎性反應[2-3]。黃芪具有清除氧自由基的能力，可防止生物膜的脂質過氧化，改善血液流變學指標、降低血小板聚集功能、抗癌等作用[4-5]。多種疾病研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪均具明顯的療效[6-7]。多項隨機對照試驗對黃芪治療COPD療效進行了研究，但其質量與療效并沒有得到系統(tǒng)的評價。本研究采用 Cochrane 系統(tǒng)評價方法，評價黃芪對COPD患者肺功能及臨床療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準(1)黃芪治療COPD的隨機或半隨機對照試驗。(2)無論是否采用分配隱藏方案或采用盲法進行處理。(3)語言語種：英文和中文。(4)研究對象為臨床診斷為COPD患者。(5)性別、年齡種族不限。(6)干預措施：試驗組為黃芪+常規(guī)治療；對照組為常規(guī)治療。(7)結局指標含下列1個或1個以上療效評價指標：肺功能(1 s用力呼氣容積/用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC)、臨床療效。

1.1.2排除標準(1)治療期間除使用黃芪外，同時合并使用了其他中藥注射劑。(2)單純性描述性研究。(3)無對照組。(4)合并有其他基礎疾病COPD患者的臨床研究。(5)雷同文章。

1.2文獻檢索方法

1.2.1計算機檢索檢索包括PubMed(1979～2012.4)。中文包括檢索中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(1979～2012.4)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM，1979～2012.4)、萬方資源數(shù)據(jù)庫(2000～2012.4)、重慶維普網(wǎng)(1989～2012.4)和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫(1979～2012.4)。英文檢索詞包括：Astragalus、COPD或Chronic obstructive pulmonary disease。中文檢索詞包括：黃芪、慢性阻塞性肺疾病。

1.2.2索引檢索手檢初步入選的全文、相關文獻及參考文獻。

1.3文獻篩選方法由兩位研究者共同制定文獻的檢索標準后，獨立閱讀所獲文獻的文題、摘要進行初篩，并進一步查找并閱讀全文進行復篩，判斷其是否符合納入與排除標準。然后交叉核對，如有爭議，意見不一致時通過討論或參考第三方意見。原文中未描述清楚的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。

1.4質量評價方法按 Cochrane 系統(tǒng)評價手冊4.2.7 中隨機對照試驗質量評價標準：(1)隨機方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)有無失訪或退出。將研究質量從高到低分為A、B、C三級：A級：低度偏倚，完全滿足4條質量標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；B 級：中度偏倚，其中一條或一條以上的標準為部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C 級：高度偏倚，其中一條或一條以上的標準完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性[6]。

1.5統(tǒng)計學方法采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.22 軟件進行 Meta 分析。首先對納入研究進行異質性(臨床異質性和統(tǒng)計學異質性)分析，以P<0.1 為檢驗水準。若納入研究具有臨床同質性且P>0.1，I2≤50%時，采用固定效應模型合并分析；若兩組具有臨床同質性，但P≤0.1，I2>50%時，統(tǒng)計學異質性較大，可采用隨機效應模型合并分析。如果研究存在明顯臨床異質性時，僅做描述性研究，必要時，采用敏感性分析檢驗結果的穩(wěn)定性。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)，對連續(xù)變量采用加權均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)，效應量均以95%CI表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1檢索結果根據(jù)檢索策略初步檢索到文獻200篇。閱讀標題、摘要，排除重復發(fā)表、質量太差、非英語及中文發(fā)表，非臨床研究文獻共186篇，剩余14篇進一步閱讀全文。根據(jù)本研究設定的納入與排除標準，最終納入6個隨機對照研究[8-13]，共437例患者。其基本特征見表1，方法學質量評價見表2。

表1　納入研究的基本特征

注：T/C=試驗組/對照組

表2　納入研究方法學質量評價

2.2Meta分析結果

2.2.1兩組治療后FEV1/FVC比較3個研究[8-10]報道了治療后FEV1/FVC，包括170例患者，各研究間存在異質性(P=0.08，I2=60%)，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=4.32，95%CI(2.10，6.55)，P=0.0001〕，提示黃芪治療后能改善COPD患者FEV1/FVC。見圖1。

2.2.2兩組療效比較4個研究[10-13]報道了治療后療效，包括327例患者，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P=0.0004，I2=84%)，故采用隨機效應模型進行 Meta分析。結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.18，95%CI(0.95，1.46)，P=0.14〕。提示黃芪未能明顯改善COPD患者療效。見圖2。

3　討論

COPD是一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，常引起功能性致殘和死亡。COPD在全球患病率和死亡率中位居第四，并呈不斷上升的趨勢[1]。COPD的發(fā)病機制尚未完全明了，普遍認為COPD是以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎性為特征，其中炎性反應和氧化應激在COPD發(fā)病過程中起重要作用。

注：FEV1/FVC=1 s用力呼氣容積/用力肺活量

圖1兩組治療后FEV1/FVC比較的Meta分析

Figure1Meta-analysis of FEV1/FVC after treatment in two groups

圖2　兩組療效比較的Meta分析

黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，具有益衛(wèi)固表、利尿消腫、補中益氣之功效[14]。同時，黃芪還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎、抗氧化等作用。研究表明黃芪能有效地降低脂質過氧化作用，減少氧化應激產(chǎn)物生成，清除自由基，抑制黏附分子的表達，抑制了中性粒細胞在肺內(nèi)的聚集、黏附，從而減輕了中性粒細胞對肺組織的損傷[15]。

本系統(tǒng)評價中，有3個研究比較了黃芪對COPD患者FEV1/FVC的影響。結果表明，與對照組相比，加用黃芪能明顯改善COPD的肺功能，增高FEV1/FVC，提示黃芪對COPD具有明顯保護作用，可能與黃芪能夠減少氧化應激和炎性反應，緩解氣道平滑肌的痙攣，改善肺通氣功能有關[16]。另有4個研究比較了黃芪對COPD臨床療效。研究表明，和對照組比較，加用黃芪組未能改善臨床有效性，可能與判斷療效標準不統(tǒng)一、治療時間長短差異及其他療效影響因素有關。

本研究共收集到6個有關黃芪治療COPD的隨機對照試驗。多數(shù)試驗納入了符合臨床中公認的COPD診斷標準的患者，因而具有代表性。均有明確的納入、排除標準，研究基線特征如年齡、性別、治療時間等相似性較好，差異不明顯。

本研究局限性：(1)納入研究均未描述具體的隨機方法、隱蔽分組；研究結果測量均未實施盲法。因此，存在高度選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的可能。(2)由于檢索條件限制，檢索可能不全而漏掉一部分文獻。(3)納入資料均為已發(fā)表文獻，評估中可能遺漏陰性結果的研究，存在發(fā)表偏倚[17]。(4)由于納入文獻中，黃芪劑量不完全統(tǒng)一，可能造成一定偏倚。(5)本系統(tǒng)評價所比較的指標存在一定的異質性，因此需要謹慎看待結論。

本研究系統(tǒng)評價結果提示，黃芪能改善COPD肺功能(FEV1/FVC)，但未能明顯影響療效。但由于納入文獻普遍質量偏低，高度可能存在偏倚。因此，要更多前瞻性、大規(guī)模的臨床隨機對照研究加以驗證。

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