徐 迅，李 凡，朱云霞，傅歡娟，沈朝英，陸元英，莊棋軍，徐 剛，蔡映云，張 穎，柳勝生，朱美英

質(zhì)量調(diào)整生命年(quality adjusted life year，QALY)是兼顧了健康干預(yù)措施給患者帶來的生存質(zhì)量與生存時間兩方面影響的綜合指標(biāo)，是目前應(yīng)用較為廣泛的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效用指標(biāo)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2011年COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略修訂版[1]指出COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2002年全球約274萬人死于COPD，居世界死亡原因第四位；預(yù)測至2020年，COPD將成為世界第三大死亡原因，位居世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%[2]，每年因COPD死亡的人數(shù)超過128萬[3]，而上海COPD總體發(fā)病率為3.9%[4]。一項最新研究結(jié)果表明，北美人的4人中即有1人在一生中有可能被診斷為COPD，提示COPD患者的數(shù)量將可能超過心力衰竭、急性心肌梗死和癌癥[5]，這將給全球帶來更大的健康威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是COPD防治的主要場所[6]，規(guī)范社區(qū)全科醫(yī)生對COPD防治水平，可以減少COPD急診次數(shù)、住院頻率，提高患者的生命質(zhì)量，降低患者的診治費用[7]，但對COPD患者整體成本效益有何影響尚罕見報道。為此我們以社區(qū)為單位開展此項研究，分析COPD患者規(guī)范化管理后質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)差異，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用整群隨機(jī)抽樣方法，從上海市松江區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取兩個社區(qū)，奇數(shù)號作為規(guī)范管理干預(yù)組，偶數(shù)號作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)(有下列情況之一者)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等并發(fā)癥；語言表達(dá)能力太差；不能完成全部研究過程；合并惡性腫瘤。所有納入研究的COPD患者在了解本研究目的和主要內(nèi)容后簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法采用以社區(qū)為單位的整群隨機(jī)化分組的現(xiàn)場試驗設(shè)計，研究時間為1年。

1.2.1評價指標(biāo)初次和1年后的肺功能〔第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計值的百分比、FEV1/用力肺活量(FVC)〕、生存質(zhì)量評分、功能性呼吸困難評分(MRC)、6 min步行距離、急診次數(shù)和住院次數(shù)、門急診及住院各種費用等。

功能性呼吸困難評分為5等級，最輕為0級，最重為5級。

肺功能檢測采用英國Spida 5 Micro Lab型肺功能儀，初訪時測定患者身高及體質(zhì)量，然后測定吸入沙丁胺醇400 μg 20 min前后FEV1和FVC，F(xiàn)EV1/FVC<70%并除外其他疾病者診斷為COPD。根據(jù)COPD防治指南的標(biāo)準(zhǔn)將COPD分為I～I(xiàn)V級[9]。生存質(zhì)量評估采用St George呼吸問卷(SGRQ)[10]，由專人負(fù)責(zé)。該量表分值范圍為0～100分，分值越低表示患者生命質(zhì)量也越好。

1.2.2SGRQ年效用值及壽命損失年計算(1)SGRQ效用值的計算方法：100減去SGRQ實際總分，余值除以100，可獲得患者近似的年效用值。(2)健康人群效用值計算：根據(jù)文獻(xiàn)[11]中健康人群圣喬治呼吸問卷評分總分計算出其年效用值為0.94。(3)COPD患者SGRQ年效用值：由于目前國內(nèi)缺少大樣本健康人群的生命質(zhì)量問卷評分結(jié)果，所以本研究參照文獻(xiàn)[12]的健康人參考值，用總分計算出近似的年效用值為(0.4787±0.1998)。(4)壽命損失年計算：比較健康人群與COPD患者效用值，即使不考慮早死導(dǎo)致的壽命損失年，每個患者僅由于傷殘導(dǎo)致的健康生命年損失就有0.46年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-23.317，P=0.000)。

期望壽命：由上海市松江區(qū)疾病防治衛(wèi)生控制中心提供的2010年統(tǒng)計結(jié)果。

QALY的計算方法=期望壽命×圣喬治生命質(zhì)量評分年效用值。

費用統(tǒng)計：直接費用=直接醫(yī)療費用+直接非醫(yī)療費用。其中直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用和零售藥店購藥費用；直接非醫(yī)療費用包括因COPD導(dǎo)致的額外營養(yǎng)費用、交通費用和保姆費用等。間接費用主要是指COPD患者因病誤工情況及家屬因為陪同患者看病、住院的誤工情況等。

成本效用比(CUR)=凈成本合計/獲得的QALYs年。

增量成本效用比(incremetal cost utiIity ratio，ICUR)：

其中CA為小昆山凈成本，CB為新浜凈成本。

1.2.3COPD社區(qū)干預(yù)管理根據(jù)COPD防治指南，我們制定了社區(qū)全科醫(yī)生COPD防控方案，包括兩個方面：社區(qū)全科醫(yī)生的COPD防治知識培訓(xùn)和患者及家屬COPD知識的教育；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本防治藥物配置干預(yù)。

(1)健康教育培訓(xùn)：①對社區(qū)全科醫(yī)生：根據(jù)指南，以講座和現(xiàn)場演示方式培訓(xùn)4次，內(nèi)容包括戒煙、COPD診斷與病情評估、COPD防治藥物的應(yīng)用及注意事項、家庭氧療的合理應(yīng)用、縮唇呼吸、腹式呼吸等。②對干預(yù)社區(qū)患者：以咨詢、錄像、講課、發(fā)放健康教育資料等方式對患者及家屬進(jìn)行教育，內(nèi)容包括控?zé)?、COPD病情程度的認(rèn)識、常用吸入裝置的應(yīng)用技巧、家庭氧療方法、縮唇呼吸、腹式呼吸的鍛煉方法等。

(2)干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本防治藥物配置：根據(jù)《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]的分級治療進(jìn)行規(guī)范化藥物治療。規(guī)范藥物應(yīng)用：①支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體興奮劑，每天噴4次，或按需用藥；抗膽堿能氣霧劑通常每天3～4次，或按需用藥。根據(jù)病情分級，常規(guī)口服β2受體興奮劑片劑如博利康尼、茶堿緩釋片如舒弗美。②糖皮質(zhì)激素：III級和IV級患者規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，反復(fù)急性加重需要口服者，潑尼松40 mg，每天1次，連續(xù)5 d，仍未控制病情時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。③抗菌藥物治療：除非因感染急性加重和有其他感染，一般不使用抗菌藥物。④祛痰藥：痰液黏稠者或合并副鼻竇炎者使用，痰少或無痰者不用，選用氨溴索30 mg，每日3次。⑤鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期患者禁忌規(guī)律使用。⑥其他免疫調(diào)節(jié)劑治療：如流感疫苗等。所有藥物應(yīng)用均征得患者同意。

1.2.4對照組的處理按照全科醫(yī)生既往方法繼續(xù)管理COPD患者，對病情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

1.2.5隨訪對兩個社區(qū)患者每個月隨訪一次，記錄COPD月記本，主要記錄1個月來的癥狀評估，包括：咳嗽、痰量、痰色、氣喘；門、急診和住院記錄；藥物使用、每月各種治療相關(guān)費用登記。

1.3質(zhì)量控制方法參照文獻(xiàn)[9]的標(biāo)準(zhǔn)制定問卷。參加調(diào)查者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，設(shè)有專門的質(zhì)量控制人員。

2　結(jié)果

2.1一般資料通過整群隨機(jī)抽樣，小昆山社區(qū)為干預(yù)組，新浜為對照組。小昆山隨訪時間為2008年3月—2009年2月，新浜隨訪時間為2008年4月—2009年3月。

根據(jù)2006年小昆山和新浜的入戶登記資料，對長期慢性咳嗽或氣喘且年齡≥40歲、上海市戶籍的711人分批進(jìn)行肺功能測定。按照《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]標(biāo)準(zhǔn)診斷，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象。711例慢性咳嗽氣喘的患者中有132例符合COPD診斷，小昆山61例，新浜71例。

隨訪1年，小昆山COPD患者失訪14例，其中患胃癌1例，意外死亡1例，合并肺結(jié)核1例，11例退出隨訪，失訪率23%。資料完整的47人中，男22人(占47%)，女25人(占53%)。年齡46～79歲，平均年齡為(69.1±7.8)歲，病程1～50年，平均病程為(21.1±12.2)年。其中初訪時：COPD Ⅰ級4例(占9%)，Ⅱ級10例(占21%)，Ⅲ級23例(占49%)，Ⅳ級10例(占21%)。

新浜COPD患者失訪16例，其中因COPD急性加重死亡4例，退出隨訪10例，資料不完整2例，失訪率23%。資料完整者55人，其中男37人(占67%)，女18人(占33%)，年齡51～86歲，平均年齡為(71.8±8.5)歲，病程1.5～56.5年，平均病程為(19.8±12.4)年。其中初訪時：COPD Ⅰ級級2例(占4%)，Ⅱ級11例(占20%)，Ⅲ級27例(占49%)，Ⅳ級15例(占27%)。

基線資料顯示，除了生命質(zhì)量評分外，兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、FEV1、6 min步行距離及呼吸困難評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組時，對照組生命質(zhì)量評分高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2費用統(tǒng)計和生命質(zhì)量評估小昆山社區(qū)隨訪一年間總費用35 273.02元，其中直接醫(yī)療費用32 227.22元，直接非醫(yī)療費用3 045.8元；新浜社區(qū)隨訪一年間總費用51 584.41元，其中直接醫(yī)療費用50 084.41元，直接非醫(yī)療費用1 550元。

干預(yù)組小昆山患者SGRQ總分下降，而對照組新浜組患者總分上升，干預(yù)前后SGRQ差值兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后小昆山患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY，見表2。通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比干預(yù)組QALY獲得量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3成本效用分析(1)CUR：干預(yù)組(小昆山)獲得的QALY為 66.59年；總凈成本為35 273.02元；CUR為529.70元/年，即干預(yù)組每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益。而對照組(新浜)獲得的QALY為-51.96年；總凈成本為51 585.41元；CUR為-992.79元/年，即對照組每投入992.79元，反而導(dǎo)致1年的QALY的損失。通過秩和檢驗分析，兩組的凈成本差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(2)ICUR：與對照組相比，干預(yù)組為-137.6元/年；即由于干預(yù)的實施，在比對照組每節(jié)約137.60元的投入下，反而能多獲得一年的QALY收益。

表1　兩組基線資料比較

注：FEV1=第一秒用力呼氣容積，MRC=功能性呼吸困難評分

表2　兩組干預(yù)前后SGRQ總分、QALYs比較

注：SGRQ=St George呼吸問卷，QALY=質(zhì)量調(diào)整生命年

表3QALY獲得量的影響因素分析(以QALY為應(yīng)變量的多元線性回歸分析)

Table 3　Analysis of influencing factors of QALY

對干預(yù)組的凈成本(317元/人)和對照組的凈成本(283.2 元/人)進(jìn)行秩和檢驗分析兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.854，P=0.393)。

3　討論

早在1993年，美國公共衛(wèi)生服務(wù)署專家組即提出評價研究應(yīng)該考慮社會觀點，而且分析者應(yīng)該通過QALY進(jìn)行推斷，慎重對待僅基于成本效果測量的決定[12]。近年來世界衛(wèi)生組織提倡的QALY是用于評價患者生命質(zhì)量和生命數(shù)量綜合后的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)之一，是比較項目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整后的健康效益產(chǎn)出量的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，其中生命質(zhì)量是效果指標(biāo)，QALY是效用指標(biāo)。QALY是一種個體健康狀況的綜合評價指標(biāo)，首先是得出一個評價各種功能健康狀態(tài)的權(quán)重(0～1)，權(quán)重為0說明健康狀況接近死亡狀態(tài)，權(quán)重為1說明處于完全健康狀態(tài)，然后將權(quán)重和生存年數(shù)相結(jié)合得到QALY 值來反映個體的某種健康狀態(tài)下生存的年數(shù)，一個QALY 反映一個健康生存年，即QALY反映了在疾病狀態(tài)下或干預(yù)后剩余的經(jīng)過折算的健康壽命年。

1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會就制定了我國的《COPD診治規(guī)范(草案)》[13]；2002年制定了《COPD防治指南》[14]；2007年在原指南的基礎(chǔ)之上出版了《COPD治指南(2007年修訂版)》[8]。但指南的宣傳推廣存在嚴(yán)重不足，尤其是在基層醫(yī)院。無論是我國二、三級綜合性醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，還是基層全科醫(yī)生，對COPD防治知識比較缺乏，綜合性醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)生在對 COPD的用藥及長期防控干預(yù)與指南還有一定差距[15-17]。全球COPD防治策略(2006版)特別增加了“將指南推薦內(nèi)容推廣到(初級)醫(yī)療中”，希望在我國的《COPD防治指南》中也能根據(jù)中國的實際情況增加社區(qū)全科醫(yī)生關(guān)于COPD防治內(nèi)容，更好地指導(dǎo)基層醫(yī)院的醫(yī)生做好COPD的防控工作。

研究顯示對社區(qū)全科醫(yī)生COPD防控知識的培訓(xùn)和COPD患者及家屬的健康教育可以減少COPD患者非法藥物應(yīng)用，使COPD患者有效控?zé)?，?guī)范應(yīng)用COPD防治藥物，從而使COPD患者的生命質(zhì)量得到提高、6 min步行距離下降延緩、MRC及急診住院次數(shù)均明顯改善[7]。

不僅如此，通過本研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范管理COPD，患者可以獲得很好的成本效用，通過規(guī)范管理，干預(yù)組患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY。成本效用分析顯示，小昆山社區(qū)每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益，而新浜社區(qū)每投入992.79元，反而導(dǎo)致1年的QALY的損失。ICUR分析顯示干預(yù)組比對照組每節(jié)約137.60元的投入，反而能多獲得一年的QALY收益。

目前COPD 患者對衛(wèi)生服務(wù)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用較低[18]，因此如何提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理水平及服務(wù)態(tài)度并積極做好宣傳，使COPD患者真正了解并且有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生管理部門面臨的重大挑戰(zhàn)。

本研究存在問題主要有：(1)失訪率偏高；(2)入組時兩組生命質(zhì)量評分有差異。但是經(jīng)過一年隨訪，干預(yù)后無論是干預(yù)組的自身對照還是兩組間生命質(zhì)量評分差值對照差異均明顯。因此，本研究結(jié)果仍有臨床指導(dǎo)意義。

研究結(jié)論：在基層社區(qū)推廣COPD規(guī)范防控方案有效可行，不僅可以提高患者的生命質(zhì)量，而且可以有效減少醫(yī)療費用支出，減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得最佳成本效用，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

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