馬志強(qiáng)，祝 熒，朱永躍，李 釗

居民的就醫(yī)選擇是一系列主觀和客觀因素交叉影響的行為。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民就醫(yī)選擇時(shí)越來越注重醫(yī)療服務(wù)的綜合價(jià)值。近年來，隨著政府投入的增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不斷提高，且越來越顯現(xiàn)出就醫(yī)便利、收費(fèi)較低等優(yōu)勢(shì)，但仍然存在就診率不高的現(xiàn)象，多數(shù)居民就醫(yī)時(shí)仍以選擇城市醫(yī)院為主。以2009年診療人數(shù)為例，城市醫(yī)院為19.22億人次，社區(qū)醫(yī)院僅為3.77億人次。2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研等方面的骨干作用”；“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”等醫(yī)改要求。如何引導(dǎo)居民根據(jù)自身患病情況選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低居民就醫(yī)成本、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和高效利用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

1　相關(guān)理論研究回顧

1.1顧客讓渡價(jià)值菲利普·科特勒于1994年在《市場(chǎng)營(yíng)銷管理》一書中提出了顧客讓渡價(jià)值的概念。他認(rèn)為，顧客讓渡價(jià)值(customer delivered value，CDV)是指顧客總價(jià)值(total customer value，TCV)與顧客總成本(total customer cost，TCC)之間的差額[1]。顧客總價(jià)值即顧客期望從某一特定的產(chǎn)品或服務(wù)中獲得的一組利益，包括產(chǎn)品價(jià)值、服務(wù)價(jià)值、人員價(jià)值和形象價(jià)值四個(gè)方面；而顧客總成本即顧客在評(píng)估、獲得和使用該產(chǎn)品或服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的預(yù)計(jì)費(fèi)用，包括貨幣價(jià)格、時(shí)間成本、精力成本和體力成本四個(gè)方面[1]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為顧客總價(jià)值即顧客感知價(jià)值，顧客總成本即顧客感知成本，而顧客讓渡價(jià)值即指顧客在購(gòu)買產(chǎn)品或服務(wù)時(shí)感知到的價(jià)值與成本的“差距”、“評(píng)價(jià)”或“權(quán)衡”，只有在感知到的價(jià)值大于成本時(shí)，購(gòu)買行為才會(huì)發(fā)生[2]。

基于顧客讓渡價(jià)值理論，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者根據(jù)不同的行業(yè)背景研究了顧客讓渡價(jià)值的內(nèi)涵及應(yīng)用。Lapierre[3]為加拿大IT產(chǎn)業(yè)服務(wù)部門的顧客價(jià)值和成本區(qū)分了13個(gè)驅(qū)動(dòng)因素，并按產(chǎn)品、服務(wù)和關(guān)系相關(guān)范疇進(jìn)行分類；Ulaga等[4]通過對(duì)德國(guó)食品工業(yè)(制造業(yè))顧客讓渡價(jià)值的研究，按產(chǎn)品、服務(wù)和促銷相關(guān)范疇區(qū)分了16個(gè)驅(qū)動(dòng)因素；陳樹文等[5]認(rèn)為企業(yè)創(chuàng)造出顧客價(jià)值，顧客為了得到這些價(jià)值必須付出包括時(shí)間、精力、體力等非貨幣付出和支付給企業(yè)的貨幣價(jià)格付出；程志宇[6]基于顧客讓渡價(jià)值理論對(duì)資源節(jié)約型品牌的塑造進(jìn)行了探討，提出通過建立顧客價(jià)值讓渡系統(tǒng)，有利于降低資源浪費(fèi)、提高資源使用率。

1.2就醫(yī)選擇近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于就醫(yī)選擇問題的研究主要集中于居民就醫(yī)選擇影響因素以及影響變量之間的關(guān)系驗(yàn)證等方面。Hanson等[7]探討了公立和私立醫(yī)院的價(jià)格和質(zhì)量對(duì)于居民就診行為的影響，在醫(yī)療價(jià)格中加入了就診的時(shí)間成本，結(jié)果表明患者對(duì)于門診醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)院的性價(jià)比有很強(qiáng)的相關(guān)性。馬婕等[8]研究了患者在就醫(yī)選擇行為過程中主要考慮的維度，發(fā)現(xiàn)居民對(duì)疾病治愈程度期望較高時(shí)，其就醫(yī)選擇行為傾向于選擇大醫(yī)院就醫(yī)；對(duì)疾病治愈程度期望比較低，或癥狀較輕微、自身身體狀況尚可的情況下，會(huì)選擇去社區(qū)醫(yī)院或者去藥房買藥進(jìn)行自我醫(yī)療。

綜上所述，目前學(xué)術(shù)界主要基于不同的行業(yè)背景從營(yíng)銷學(xué)的角度研究顧客讓渡價(jià)值；對(duì)就醫(yī)選擇的研究主要集中于居民就醫(yī)行為的影響因素以及影響變量之間的關(guān)系驗(yàn)證等方面，運(yùn)用顧客讓渡價(jià)值理論分析居民就醫(yī)行為選擇問題的研究尚顯不足。本研究擬運(yùn)用顧客讓渡價(jià)值理論，構(gòu)建居民就醫(yī)的顧客讓渡價(jià)值一般模型，從疑難病癥、危重急癥和一般常見病、多發(fā)病兩個(gè)角度分析居民就醫(yī)的顧客讓渡價(jià)值，并針對(duì)如何提升就醫(yī)居民的顧客讓渡價(jià)值提出對(duì)策建議。

2　居民就醫(yī)的顧客讓渡價(jià)值模型構(gòu)建

基于顧客讓渡價(jià)值理論分析居民的就醫(yī)選擇行為時(shí)，需比較居民就醫(yī)時(shí)總價(jià)值與總成本的大小關(guān)系，從而引導(dǎo)居民選擇能夠?yàn)槠涮峁┹^大讓渡價(jià)值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究運(yùn)用菲利普·科特勒提出的顧客讓渡價(jià)值相對(duì)數(shù)表達(dá)式：顧客讓渡價(jià)值=顧客總價(jià)值/顧客總成本，建立居民就醫(yī)選擇的顧客讓渡價(jià)值一般模型，見圖1。

圖1　居民就醫(yī)的顧客讓渡價(jià)值模型

Figure1Model of customer deliverd value of medical treatment choice of residents

圖1中，橫軸為居民就醫(yī)時(shí)需要付出的總成本，縱軸為居民就醫(yī)時(shí)感知的總價(jià)值。直線L代表居民就醫(yī)選擇行為，L與橫軸的夾角為θ，居民就醫(yī)的顧客讓渡價(jià)值=居民就醫(yī)時(shí)感知的總價(jià)值/居民就醫(yī)時(shí)需要付出的總成本=tanθ。根據(jù)θ的大小將圖1分為兩個(gè)區(qū)域：滿意和不滿意。當(dāng)θ=45°時(shí)，居民就醫(yī)獲得的總價(jià)值等于其付出的總成本，為其滿意與不滿意的分界線；當(dāng)θ>45°時(shí)，居民感知到獲得的總價(jià)值大于付出的總成本，且θ值越大，居民獲得的顧客讓渡價(jià)值越大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度越高；當(dāng)θ<45°時(shí)，居民感知到獲得的總價(jià)值小于付出的總成本，且θ值越小，居民獲得的顧客讓渡價(jià)值就越小，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度越低。

值得說明的是，醫(yī)療服務(wù)不同于一般市場(chǎng)產(chǎn)品或服務(wù)，主要表現(xiàn)為以下兩點(diǎn)：一是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱。醫(yī)療知識(shí)具有高度專業(yè)性，多數(shù)患者不了解治療過程中檢查項(xiàng)目和藥品使用的必要性以及所支付醫(yī)療費(fèi)用的合理性，一旦患者病情得到治愈或緩解，θ>45°的情況更有可能發(fā)生。二是疾病變化多樣且威脅到人們最基本的生存需求時(shí)，不少患者即便了解疾病治愈的可能性不高，仍愿意支付醫(yī)療成本以獲取心理安慰，即θ<45°的情況下，購(gòu)買行為仍可能發(fā)生[8]。

3　基于顧客讓渡價(jià)值的居民就醫(yī)選擇分析

參照新醫(yī)改方案要求推行實(shí)施的分級(jí)診療制度，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，可將疾病分為兩類：第一類為危重急癥和疑難病癥，第二類為一般常見病和多發(fā)病。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也各有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，見表1。分析居民就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值大小需結(jié)合兩類疾病與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，以探索合理的就醫(yī)選擇行為。

表1城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)劣勢(shì)比較

Table1Advantages and disadvantages of hostipals and community health service centers

城市醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)勢(shì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平較高，醫(yī)療資源充足，在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研等方面有骨干作用收費(fèi)較低，就醫(yī)便捷，等待時(shí)間短，報(bào)銷比例高劣勢(shì)就醫(yī)成本高，就醫(yī)人數(shù)多，等待時(shí)間長(zhǎng)醫(yī)療水平較低，醫(yī)療資源配備較弱，人員短缺

3.1危重急癥和疑難病癥的就醫(yī)選擇危重急癥和疑難病癥病情變化急驟、潛在生命危險(xiǎn)大、致病原因不清、易發(fā)生并發(fā)癥，常會(huì)對(duì)患者造成較大的病痛以及生活障礙，且其在治療過程中對(duì)醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)人員水平的要求較高。此類患者就醫(yī)時(shí)往往更為注重醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，而較少在意其他因素。圖2為居民患有危重急癥和疑難病癥時(shí)選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。

圖2中，θ1反映了居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。一般情況下，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)從事社區(qū)居民的初級(jí)衛(wèi)生保健工作，其醫(yī)療設(shè)備配備較為基礎(chǔ)、員工多為全科而非?？迫瞬拧⑺幤贩N類也較為單一，對(duì)于危重急癥和疑難病癥的診療能力顯得不足。居民的病痛無法得到治愈或緩解，故感知到的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值較小，θ1<45°。θ2反映了居民選擇城市醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值，城市醫(yī)院由于醫(yī)學(xué)科研能力較強(qiáng)、醫(yī)務(wù)人員水平高、精密醫(yī)療器械配備充足，在診療危重急癥和疑難病癥方面具有優(yōu)勢(shì)，且危重急癥和疑難病癥患者在就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的權(quán)重較大，居民的病痛得到治愈或緩解后感知到的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值也較大，θ2>45°。當(dāng)居民患有危重急癥和疑難病癥時(shí)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的顧客讓渡價(jià)值小于城市醫(yī)院，即θ1<θ2，此時(shí)選擇城市醫(yī)院就醫(yī)是較為合理的就醫(yī)選擇。

3.2常見病和多發(fā)病的就醫(yī)選擇常見病和多發(fā)病感染頻率高、診療難度低、病程短、易康復(fù)、病痛較小，對(duì)患者造成的病痛或生活障礙較小。此類患者就醫(yī)時(shí)往往更加理性，不僅注重醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，更會(huì)綜合考慮其他價(jià)值和總成本。圖3為居民患有常見病和多發(fā)病時(shí)選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。

圖2　危重急癥和疑難病癥的顧客讓渡價(jià)值

圖3　常見病和多發(fā)病的顧客讓渡價(jià)值

圖3中，θ1反映了居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。一般情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療資源能夠保障常見病與多發(fā)病的有效治療，能夠提供與城市醫(yī)院大致相同的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)低、離家近、等候時(shí)間短，居民就醫(yī)時(shí)付出的貨幣、時(shí)間等成本低且感知到的服務(wù)價(jià)值可能較高，θ1>45°。θ2反映了居民選擇城市醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。城市醫(yī)院對(duì)于常見病和多發(fā)病具備充足的診療水平，居民在疾病治愈或緩解后能夠感知到相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值。然而，城市醫(yī)院收費(fèi)較高、等候時(shí)間長(zhǎng)、員工忙碌，可能造成就醫(yī)所需的時(shí)間、精力等成本高且感知到的服務(wù)價(jià)值偏低[9]，居民選擇城市醫(yī)院就醫(yī)時(shí)獲得的價(jià)值接近或低于其付出的成本，θ2≤45°。當(dāng)居民患有常見病和多發(fā)病時(shí)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的顧客讓渡價(jià)值大于城市醫(yī)院，即θ1>θ2，此時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是較為合理的就醫(yī)選擇。

4　結(jié)論與建議

從上述分析得出，一般情況下，居民患有危重急癥和疑難病癥時(shí)，選擇城市醫(yī)院能獲得更大的顧客讓渡價(jià)值，是較為合理的就醫(yī)選擇；而當(dāng)其患有常見病和多發(fā)病時(shí)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能獲得更大的顧客讓渡價(jià)值，是較為合理的就醫(yī)選擇。

城市醫(yī)院在保持現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡力塑造愉快的就醫(yī)氛圍，優(yōu)化流程，減少等候時(shí)間，提高居民就醫(yī)的附加價(jià)值，并降低其就醫(yī)成本，使其獲得更高的顧客讓渡價(jià)值。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有一定的成本優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)致力于從醫(yī)療水平、員工素質(zhì)及醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境等方面不斷完善，提升居民就醫(yī)時(shí)的顧客讓渡價(jià)值。

1Philip Kotler.Marketing management:Analysis,planning,implementation,and control[M].9 ed.New Jersey:Prentice-Hall,1999:35-42.

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6程志宇.基于顧客價(jià)值的資源節(jié)約型品牌塑造[J].科技管理研究，2011，31(15)：107-111.

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8馬婕，常峰.就醫(yī)選擇行為決策過程研究：基于計(jì)劃行為理論模型的構(gòu)建[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(22)：60-61.

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