趙志偉，張 慶，邢志俐，張 勃，鄭洪飛，孫立新，何權(quán)瀛

2009年4月，在美國(guó)和墨西哥爆發(fā)了新型甲型H1N1流感。2009年6月11日，世界衛(wèi)生組織宣布全球大流行[1]。本次流感最常見的并發(fā)癥為肺炎，是引起危重癥和死亡的主要原因[2]。截止到2010年8月1日，全球至少18 449人死于此次流感[3]。當(dāng)甲型流感大流行時(shí)，流感患者短期內(nèi)大量出現(xiàn)，其中部分患者并發(fā)肺炎，甚至因重癥肺炎死亡。若能明確易患肺炎的危險(xiǎn)因素，盡早對(duì)高危患者給予診治，將會(huì)降低肺炎的發(fā)生率和病死率。因此，本研究對(duì)承德地區(qū)傳染病醫(yī)院集中、免費(fèi)收治的新型甲型H1N1流感患者進(jìn)行病例分析，以期找到甲型H1N1流感患者易患肺炎的危險(xiǎn)因素，為流感流行期間肺炎患者的防治提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2009年9—12月承德市對(duì)可疑流感患者集中在承德市傳染病醫(yī)院實(shí)施隔離、統(tǒng)一排查，共檢出咽拭子rt-PCR病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的新型甲型H1N1患者206例，實(shí)施住院隔離治療，排除患者回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或其他醫(yī)院就診?；颊叩脑\斷均符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的甲型H1N1流感診療方案2009年第三版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊邅?lái)自承德市的八縣三區(qū)，由承德市衛(wèi)生局統(tǒng)一抽調(diào)呼吸科、急診科、兒科的醫(yī)護(hù)人員給予診治。rt-PCR檢測(cè)由承德市疾病預(yù)防與控制中心完成，初期咽拭子標(biāo)本同時(shí)報(bào)送河北省和國(guó)家疾病預(yù)防與控制中心驗(yàn)證。

1.2研究方法按就診最終影像學(xué)表現(xiàn)將患者分為兩組：非肺炎組155例；肺炎組51例。對(duì)兩組患者進(jìn)行性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病的首發(fā)癥狀、發(fā)病到就診時(shí)間(本研究就診時(shí)間即為應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)間)、職業(yè)的病例對(duì)照研究。并對(duì)不同年齡段患者進(jìn)行對(duì)照研究，年齡分為0～5歲、6～44歲、45～59歲、≥60歲。本研究?jī)H5例患者年齡≥60歲且均為肺炎患者，將45～59歲和≥60歲合為一組，即≥45歲年齡段。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料采用雙人雙輸錄入，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示。單因素分析：構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；多因素分析采用向前引入法多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況本研究共收入患者206例，其中男137例(66.5%)，女69例(33.5%)，年齡7個(gè)月～80歲，中位數(shù)年齡18.5(11～22)歲；從出現(xiàn)癥狀到就診的中位時(shí)間為2(1～4) d；有17人存在基礎(chǔ)疾病，其中11人為≥45歲的中老年人；慢性肺部疾病患者最多(9人)，其中3人同時(shí)合并慢性心血管疾病；患者職業(yè)狀況的分布為在校學(xué)生142人(其中69人來(lái)自同一所大學(xué))，學(xué)齡前(未入小學(xué))兒童24人，城市無(wú)業(yè)、離退休人員15人，農(nóng)民14人，其他職業(yè)11人；有53例重癥患者，其中有25人為危重癥患者，9人應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，5人合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，3人死亡，其余患者治愈出院。

2.2肺炎危險(xiǎn)因素的單因素分析肺炎組中0～5歲、≥45歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)病到就診>48 h、職業(yè)為學(xué)齡前、農(nóng)民、無(wú)業(yè)及離退休和其他職業(yè)的患者比例高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上因素為易患肺炎的可能危險(xiǎn)因素(見表1)。

2.3多因素分析以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，是否患肺炎為因變量，對(duì)變量進(jìn)行賦值(見表2)，對(duì)年齡和職業(yè)進(jìn)行啞變量處理；進(jìn)行向前引入多因素Logistic回歸分析法(α進(jìn)入=0.05，α退出=0.1)。結(jié)果0～5歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳痰，發(fā)病到就診時(shí)間>48 h是易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

3　討論

本次甲型H1N1流感的基因組是由禽流感、豬流感、人流感基因片段三源重配組成，為新型變異株[5]。人們此前沒(méi)有感染過(guò)此種病毒，體內(nèi)不存在針對(duì)此種病毒的抗體，近期的季節(jié)性流感疫苗接種對(duì)此病毒無(wú)交叉抗體反應(yīng)[6]，因此人們對(duì)新型甲型H1N1流感普遍易感，但不是感染者均發(fā)展至肺炎，肺炎患者存在易患因素。本研究發(fā)現(xiàn)0～5歲的兒童和≥45歲中老年、有慢性基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)病到就診時(shí)間>48 h、職業(yè)是學(xué)齡前兒童、農(nóng)民、無(wú)業(yè)及離退休和其他職業(yè)是甲型H1N1流感患者易患肺炎的可能危險(xiǎn)因素。在一些報(bào)道中，體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2被認(rèn)為是甲型H1N1患者發(fā)展至重癥的危險(xiǎn)因素[7-8]，但本研究肺炎組與非肺炎組體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的患者構(gòu)成比無(wú)差異，考慮與地區(qū)間差異有關(guān)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)0～5歲的兒童、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳痰、發(fā)病到就診時(shí)間>48 h是甲型H1N1流感患者易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1　兩組間臨床特征的對(duì)比〔n(%)〕

表3甲型H1N1流感肺炎危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table3Results of multivariate Logistic regression analysis of the risk factors for influenza A (H1N1) pneumonia

變量Wald值P值OR值95%CI年齡(歲)10496　0005--　0～5　8263　　0004　6120　(1776，21088)　≥45　3419　　0064　5633　(0902，35195)基礎(chǔ)疾病　7650　　000611188(2021，13562)首發(fā)癥狀咳痰11822　0001　5263　(2042，13562)發(fā)病到就診時(shí)間>48h21596<000122873(6110，85631)

注：-代表無(wú)此項(xiàng)

本研究發(fā)現(xiàn)0～5歲兒童患者患肺炎風(fēng)險(xiǎn)是6～44歲患者的6.12倍。本研究0～5歲兒童和≥45歲中老年患者人數(shù)較少，占總?cè)藬?shù)的17.5%，其中≥60歲的老年人僅占總?cè)藬?shù)的2.4%，分析原因可能為這兩個(gè)年齡段的患者就診率較低，另一個(gè)原因是這兩個(gè)年齡段的社會(huì)活動(dòng)較少，接觸性傳染的機(jī)會(huì)較少，而且部分60歲以上老年人血中有甲型H1N1流感病毒抗體[6]，所以發(fā)病的幾率要比青少年低。但0～5歲和≥45歲患者中肺炎患者比例較高，分析原因?yàn)閮和椭欣夏耆说目人苑瓷浜屠w毛運(yùn)動(dòng)較差，難以有效清除吸入氣道內(nèi)的異物，專職吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)蛋白、干擾素系統(tǒng)和天然殺傷細(xì)胞數(shù)量和活性不足，兒童特異性免疫系統(tǒng)還有待發(fā)展，而中老年人已經(jīng)衰退，所以兒童和中老年人對(duì)首次感染的病毒應(yīng)答能力較弱。這與Louie等[9]研究發(fā)現(xiàn)此次甲型流感大流行病情較重的人群以嬰幼兒和50歲以上人群為主相符。結(jié)合多因素分析，0～5歲兒童是易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與指南中年齡<5歲的兒童較易發(fā)展至重癥相一致[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病是無(wú)基礎(chǔ)疾病患者患肺炎風(fēng)險(xiǎn)的11.18倍。本研究肺炎患者中慢性肺部疾病的比例較高，且有3例同時(shí)合并慢性心血管疾病，這與文獻(xiàn)報(bào)道的慢性肺部疾病和心血管疾病是甲型H1N1流感發(fā)展至重癥的危險(xiǎn)因素相一致[10-11]。本研究肺炎患者首發(fā)癥狀以下呼吸道感染表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難。慢性基礎(chǔ)疾病尤其是肺部疾病降低了患者呼吸系統(tǒng)的防御能力，使得甲流病毒更容易進(jìn)入下呼吸道，引起基礎(chǔ)疾病的加重和肺炎。

非肺炎和肺炎患者首發(fā)癥狀的比較在以往報(bào)道中是少見的。發(fā)病的首發(fā)癥狀更能體現(xiàn)肺炎組患者患肺炎前的特征，它在一定程度上代表了患病早期病毒感染的部位。本研究中肺炎患者的首發(fā)癥狀以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主，分析原因?yàn)榉窝谆颊咴诎l(fā)病初期病毒就感染下呼吸道，引起炎癥，導(dǎo)致呼吸道黏膜充血、水腫、黏液分泌增加，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難；非肺炎患者首發(fā)癥狀則以發(fā)熱、頭痛為主，分析原因?yàn)榉欠窝谆颊甙l(fā)病初期病毒未引起下呼吸道感染，所以呼吸道局部癥狀較輕。本研究發(fā)現(xiàn)患者首發(fā)癥狀有咳痰是無(wú)咳痰患肺炎風(fēng)險(xiǎn)的5.3倍?？忍凳窍潞粑栏腥镜闹饕Y狀之一，首發(fā)癥狀有咳痰表示患病初期病毒已經(jīng)造成下呼吸道感染，此時(shí)患者還未應(yīng)用抗病毒藥物且特異性免疫系統(tǒng)還未發(fā)揮作用，使得患者易發(fā)展至肺炎。

較多文獻(xiàn)將癥狀出現(xiàn)到應(yīng)用奧司他韋超過(guò)48 h作為易發(fā)展至重癥的危險(xiǎn)因素[12-13]，在美國(guó)的一個(gè)272例住院患者進(jìn)入ICU和死亡的危險(xiǎn)因素多變量分析中，發(fā)病到應(yīng)用奧斯他韋超過(guò)48 h是惟一有意義的危險(xiǎn)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病到就診時(shí)間>48 h患者患肺炎風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)病到就診時(shí)間≤48 h患者的22.9倍。肺炎患者的發(fā)病到就診中位時(shí)間較非肺炎患者長(zhǎng)4 d，結(jié)合本研究患者就診時(shí)間和應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)間一致，考慮抗病毒藥物有可能阻止病情進(jìn)展。

由于承德市政府將承德地區(qū)確診患者集中收治于承德市傳染病醫(yī)院，免費(fèi)住院治療，所有患者由相同的專家組成員和同一批醫(yī)護(hù)人員給予診治，并得到衛(wèi)生行政部門的支持配合，因此最大限度地避免了偏倚，客觀地代表了本地區(qū)情況，這在以往的報(bào)道中是少見的。甲型H1N1流感患者首發(fā)癥狀有咳痰是易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在以往報(bào)道中是罕見的。由于本研究是承德地區(qū)單中心研究，局限性在所難免，希望通過(guò)進(jìn)一步多中心研究來(lái)明確甲型流感肺炎的易患因素，以期降低甲型流感肺炎的患病率。

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