楊 軍，郭明好，劉 云，張 燕

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，按照主要的受累器官或組織的不同可進一步分類為狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等[1]。狼瘡腎炎是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點，有內(nèi)臟(腎、中樞神經(jīng))損害者預(yù)后較差[2]。腎臟損害的嚴重程度與預(yù)后密切相關(guān)，腎臟受累及進行性腎功能損害是患者主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床足夠重視。血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)及P-選擇素在狼瘡腎炎中的診療價值日益受到重視，為了解血管性血友病因子(vWF)及P-選擇素對狼瘡腎炎患者嚴重程度的評估作用，本研究進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年1月—2012年1月本院收治的狼瘡腎炎患者，所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)最新修訂的狼瘡腎炎診斷標準[3]，實驗室檢查蛋白尿(24 h>0.5 g)、紅細胞(>3 個/HP)、腎功能受損〔內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min〕及腎活檢確診；腎穿刺前均簽署知情同意書。為排除混合型腎炎的干擾，本研究納入單種分型腎炎患者46例，其中男5例，女41例，年齡14～72歲，平均年齡為(33.5±9.7)歲；Ⅱ型患者共5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型20例，Ⅴ型9例。排除標準[4]：原發(fā)性腎小球腎炎及其他繼發(fā)性腎小球腎炎，包括伴有皮膚紫癜的腎炎(過敏性紫癜性腎炎、血栓性血小板減少性紫癜性腎炎)、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎、藥物引起的紅斑狼瘡、部分乙肝病毒相關(guān)性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎等。同期選擇健康體檢者10例作為對照組，其中男2例，女8例，平均年齡為(37.5±11.3)歲。與狼瘡腎炎組相比年齡、性別具有均衡性。

1.2研究方法

1.2.1狼瘡腎炎患者分型腎穿刺標本經(jīng)過常規(guī)處理，采用蘇木素-伊紅(HE)、六胺銀、Masson和套染染色。所有標本都由高年資病理醫(yī)師經(jīng)過確認，參照2003國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)狼瘡腎炎病理分型標準獨立閱片[5]。采用Austin半定量方法[6]對腎組織活動性指數(shù)和慢性指數(shù)進行判定，采用臨床活動性評分標準[7]計算疾病活動指數(shù)(SLEDAI)。

1.2.2vWF及P-選擇素的檢測取靜脈血5 ml分別置31.8%枸櫞酸鈉抗凝管抗凝， 3 000 r/min 離心10 min， 收集血漿置于-30℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法測定vWF及P-選擇素。vWF試劑盒由蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院血栓與止血研究室提供，P-選擇素試劑盒購于美國BIOTEC公司。所有操作均按照說明書嚴格進行。

2　結(jié)果

2.1不同類型狼瘡腎炎患者的病理指數(shù)比較不同分型的狼瘡腎炎患者SLEDAI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者與其他三種類型患者相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為5.13、3.09、4.01，P<0.05)。腎組織活動指數(shù)Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，不同分型的狼瘡腎炎患者腎組織活動指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型患者與其他三種類型患者相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為6.31、10.32、7.44，P<0.05)。不同分型的狼瘡腎炎患者疾病慢性指數(shù)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅳ型最高，Ⅱ型最低，其中Ⅳ型患者與其他三種類型患者相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為5.33、4.27、4.87，P<0.05，見表1)。

Table1Comparison of pathological index in different types of lupus nephritis patients

分型例數(shù)SLEDAI腎組織活動指數(shù)疾病慢性指數(shù)Ⅱ　5　　87±21　　41±18　05±03Ⅲ12126±74　44±26　15±08Ⅳ20164±34120±3826±14Ⅴ　9　113±37　52±31　13±07F值5236203147244P值000100000000

注：SLEDAI=疾病活動指數(shù)

2.2不同分型的狼瘡腎炎患者vWF及P-選擇素水平比較vWF在Ⅳ及Ⅴ型狼瘡腎炎患者中表達水平最高，且與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。P-選擇素同樣在Ⅳ及Ⅴ型狼瘡腎炎患者中表達水平最高，且與其他兩組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅳ及Ⅴ型患者的vWF及P-選擇素水平與對照組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparison of vWF and P-selectin in different types of lupus nephritis patients

組別例數(shù)vWF(%)P-選擇素(ng/ml)狼瘡腎炎?、颉?　1025±113237±21?、?21063±95212±13?、?01384±103287±20　Ⅴ　9　1328±68296±38對照組10679±122　47±16　F值87631213759P值　0000　　0000

注：vWF=血管性血友病因子

2.3vWF及P-選擇素與狼瘡腎炎患者病理指數(shù)的相關(guān)性分析相關(guān)分析顯示vWF與腎組織活動指數(shù)呈正相關(guān)，與SLEDAI接近相關(guān)。P-選擇素與腎組織活動指數(shù)、疾病慢性指數(shù)、SLEDAI呈正相關(guān)。見表3。

表3　vWF及P-選擇素與病理指數(shù)的相關(guān)性分析

3　討論

vWF是一種血管內(nèi)皮合成的糖基化蛋白，存在于血漿或貯存于血小板內(nèi)，是介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下組織黏附進而形成血小板血栓的重要分子，大分子量的vWF 多聚體與血小板的結(jié)合能力更強。vWF主要有兩方面的作用，一是初期止血中介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁，二是作為Ⅷ因子的載體保護Ⅷ因子免受降解。vWF表達增高提示血液處于高凝狀態(tài)。P-選擇素是選擇素家族的主要成員，在肝、腎、結(jié)腸等血管內(nèi)皮細胞上表達，主要分布于中等以上血管，P-選擇素正常情況下含量較低，當受到炎癥、創(chuàng)傷等應(yīng)激時顯著升高，甚至在不表達的臟器也會有P-選擇素的升高，被認為是活化血小板、某些臟器病變的標志。較多的研究表明P-選擇素是白細胞與內(nèi)皮細胞早期黏附并啟動炎性反應(yīng)的關(guān)鍵性因子，對炎性損傷和高凝狀態(tài)的診斷和治療具有突出的意義，可以作為相關(guān)疾病病情進展的關(guān)鍵性指標。

臨床上常采用SLEDAI、腎組織活動指數(shù)、疾病慢性指數(shù)來評價患者的疾病情況[8]，SLEDAI在組織形態(tài)上直接反映狼瘡的活動狀態(tài)，腎組織活動指數(shù)反映了腎穿刺當時腎組織病變的活動性，疾病慢性指數(shù)代表慢性腎臟損害，與晚期腎臟病的程度呈正相關(guān)，疾病慢性指數(shù)值越高，提示預(yù)后越差。三種評分方法可準確評估患者病情輕重程度，根據(jù)其分數(shù)的高低，可采用不同強度的治療方案，實現(xiàn)狼瘡腎炎治療的個體化治療。

本研究結(jié)果中，不同分型的狼瘡腎炎患者vWF的水平與對照組相比差異明顯，Ⅳ、Ⅴ型患者水平最高，而Ⅳ型又高于Ⅴ型患者。狼瘡腎炎患者臨床表現(xiàn)以Ⅳ型最為嚴重，其病理特點是系膜細胞及內(nèi)皮細胞彌漫性增生，往往伴有節(jié)段壞死性血管炎及血栓形成，在臨床上多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。vWF水平提示了腎組織微血管內(nèi)皮損傷及血栓前狀態(tài)，因此本研究結(jié)果中vWF水平在Ⅳ型患者中最高也符合臨床實際情況。相關(guān)性分析顯示，vWF與腎組織活動指數(shù)呈正相關(guān)，與SLEDAI接近相關(guān)檢驗水準。因此vWF水平可以作為狼瘡腎炎患者腎組織病變程度的一個指標。P-選擇素水平具有同樣的情況，P-選擇素是血小板和內(nèi)皮細胞活化的分子標志物，是炎性反應(yīng)早期介導(dǎo)白細胞向局部組織黏附聚集的重要分子和信號，P-選擇素的增高提示了狼瘡腎炎患者體內(nèi)內(nèi)皮細胞及血小板的活化狀態(tài)。本研究中不同分型的狼瘡腎炎患者P-選擇素以Ⅳ型最高，表明P-選擇素在介導(dǎo)和促進腎小球內(nèi)血小板黏附聚集、腎小球炎癥浸潤以及細胞增生中發(fā)揮重要作用。而P-選擇素與SLEDAI、腎組織活動指數(shù)、疾病慢性指數(shù)均呈正相關(guān)，提示P-選擇素可以作為疾病活動性的一個重要指標，對判斷病情進展有較大幫助。

綜上所述，vWF及P-選擇素提示了狼瘡腎炎患者疾病活動性及病變程度，反映了狼瘡腎炎患者體內(nèi)高凝狀態(tài)及血小板聚集程度，為臨床治療提供了依據(jù)，值得進一步探討研究以指導(dǎo)臨床工作。

1靳淑玲，楊永昌，王北寧.抗核小體抗體檢測與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床意義[J].河北醫(yī)藥，2010，32(18)：2599.

2羅淑芳.狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33(5)：719.

3Anders HJ，Appel GB.Lupus nephritis:Implications of the new ACR lupus nephritis guidelines[J].Nat Rev Nephrol，2012，8(9):500-501.

4中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.狼瘡腎炎的詮斷、辨證分型及療效評定[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(2):9.

5Markowitz GS,D′Agati VD.The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis:An assessment at 3 years[J].Kidney Int,2007,71(6):491-495.

6Austin HA，Muem LR，Joyee KM，et al.Prognostic factors in lupus nephritis.Contribution of renal Ifistotoxe data[J].Am J Med，1983,75：382-391.

7Bombardier C，Gladman DD.Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAI：A disease activity index for lupus patients.The Comnfiuee On Prognosis Studies in SLE[J].Arthritis Rheum，1992，35：635-640.

8閉閔，李家燕.腎臟病理學(xué)參數(shù)對狼瘡性腎炎治療指導(dǎo)意義的探討[J].廣西醫(yī)藥，2009，25(9)：1597-1598.