杜 娟，鄭淑美，徐俊杰，趙亞利，王慧麗，郭愛民，路孝琴，劉紹杰

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確提出政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。所謂藥品“零差率”是指在基層醫(yī)療機構中對于《國家基本藥物目錄》或各省市新增的基本藥物目錄中的藥物實行政府集中采購、統(tǒng)一配送，居民在基層醫(yī)療機構購買《基本藥物目錄》范圍內的藥品，藥品進價多少錢，患者就支付多少錢，政府將這部分差價損失補貼給基層醫(yī)療機構。通過在基層醫(yī)療機構實施基本藥物“零差率”政策，降低基本藥物價格，用經濟手段引導居民常見病、慢性病到基本醫(yī)療機構就診，緩解綜合醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難、看病貴”問題。北京市是最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18個區(qū)(縣)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策，2008年12月15日，該政策在北京市的實施力度進一步加強，其社區(qū)衛(wèi)生服務機構的零差率藥品擴大到328品種(1 024個品規(guī))。

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策以來，其間，厲李等[1]對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施“零差率”政策進行了評價，結果顯示，藥品“零差率”政策在其他影響因素不變的情況下能使單次處方的藥品費用下降25.70%。據(jù)北京市2011年衛(wèi)生工作會議報告，北京市城區(qū)居民高血壓患病率為28.1%，而郊區(qū)居民為34.8%[2]，因此在北京農村地區(qū)，慢性病患者尤其是高血壓患者已經成為農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站的主要就診人群，且大多數(shù)患者的醫(yī)藥費用支付方式為新農合，門診藥費報銷比例較低，因此北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策對農村地區(qū)高血壓患者的診治應產生較大影響。本研究以北京市大興區(qū)和房山區(qū)為研究現(xiàn)場，對北京市藥品“零差率”政策實施以來對農村地區(qū)高血壓患者治療費用的影響進行了研究。

1　對象與方法

1.1調查對象本研究在北京市平原地區(qū)和半山區(qū)農村分別選擇大興區(qū)和房山作為樣本區(qū)，在每個區(qū)抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2011年3—4月由藥房工作人員與課題組調查人員共同查閱北京市基本藥物“零差率”政策實施前(2006年5—6月)與“零差率”政策實施后(2010年5—6月)的高血壓患者的處方，房山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心“零差率”政策前后高血壓患者處方各200份，大興區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心“零差率”政策后高血壓患者處方200份。排除標準為雖為高血壓患者，但本次因其他原因就診開藥且沒有開治療高血壓(包括高血壓的合并癥)藥物的處方。

1.2調查內容包括就診疾病種類、就診時間、就診地點、所開藥品名稱及劑量、藥品數(shù)量、“零差率”藥品數(shù)量、處方費用金額等。

1.3建立計量經濟學模型基于文獻研究以及專家咨詢，建立了本研究的計量經濟學模型為：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中β0為截距，β1至β5為各自變量的系數(shù)，μ為隨機擾動項，各變量含義見表1。

1.4統(tǒng)計學方法用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，設置數(shù)據(jù)錄入時的邏輯檢錯，數(shù)據(jù)錄入完成后，使用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。對處方調查中藥品數(shù)量、藥品金額等數(shù)值變量資料的描述用均數(shù)、中位數(shù)、標準差等；分類變量資料的描述用構成比。計量經濟學分析然后采用多元線性回歸分析，定量估計出藥品零差率政策對于降低農村慢性病患者藥品費用影響的多少。

2　結果

2.1次均處方藥品個數(shù)和“零差率”藥品個數(shù)藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為2.12個，藥品“零差率”政策后，高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為2.00個，“零差率”藥品個數(shù)平均為1.97個。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者處方中藥品數(shù)量平均為4.05個，“零差率”藥品個數(shù)平均為2.67個。

表1本研究建立的計量經濟學模型中各變量含義

Table1The meaning of each variable in the econometric model of the research

變量名稱含義取值備注因變量　lg(cost)患者次均處方費用的對數(shù)患者次均處方費用為偏態(tài)分布，因此取對數(shù)轉化為正態(tài)分布自變量　year處方的年份政策實施前為0，政策實施后為1藥品“零差率”實施前后　district所在區(qū)縣大興區(qū)處方為0，房山區(qū)處方為1藥品“零差率”配套政策不同即收支兩條線實施的狀況　numdrug次均處方藥品數(shù)量　zerodrug處方中“零差率”藥品數(shù)量　othdis本次就診中除研究病種外是否因患有其他疾病而開藥沒有因患有其他疾病而開藥為0，如因一種疾病開藥為1，因兩種疾病開藥為2，以此類推

2.2次均處方藥品費用變化情況藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者次均處方費用中位數(shù)為96.5元，政策實施后次均處方費用中位數(shù)為25.9元。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者次均處方費用為158.9元。

2.3處方中除高血壓外患有其他疾病開藥情況慢性病患者如果在一次就診過程中除因研究病種就診外，還同時伴隨有其他疾病，并且因這些疾病而開藥，必然增加次均處方費用，因此在本研究中，我們對患者除因患高血壓及高血壓并發(fā)癥而開藥的情況進行了統(tǒng)計，見表2、3。

表2房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者處方中因患有其他疾病開藥情況〔n(%)〕

Table2The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Fangshan district

項目政策實施前政策實施后僅因高血壓或高血壓并發(fā)癥開藥的處方156(780)170(850)除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴一種其他疾病開藥的處方　41(205)　　27(135)　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴兩種其他疾病開藥的處方　3　(15)　3　(15)合計200(1000)200(1000)

表3大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者處方中因患有其他疾病開藥情況

Table3The prescription status of hypertensive patients suffering from other diseases in a CHS center in Daxing district

　　項目頻數(shù)構成比(%)僅因高血壓或高血壓并發(fā)癥開藥的處方127　635　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴一種其他疾病開藥的處方　69　　345　除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴兩種其他疾病開藥的處方　3　15除高血壓或高血壓并發(fā)癥外伴三種其他疾病開藥的處方　1　05合計2001000

2.4藥品“零差率”政策對高血壓患者藥品費用的計量經濟學分析如前所述，建立藥品“零差率”政策對藥品費用的計量經濟學模型：

lg(cost)=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

然后進行逐步回歸分析(進入標準為概率≤0.05，移出概率為≥0.1)，將各自變量依次帶入模型中進行回歸，共有3個自變量最后進入模型，分別是：numdrug(處方中藥品數(shù)量)、district(不同區(qū)縣收支兩條線實施情況)、year(“零差率”政策實施前后)，模型擬合情況見表4。從表4可見，包括常數(shù)項、處方中藥品數(shù)量、收支兩條線實施情況及“零差率”政策實施的模型3最好，調整決定系數(shù)為0.404，意味著模型3中的自變量可解釋40.4%的變異。

表4　模型擬合情況

表5　回歸系數(shù)檢驗結果

表5為模型3的回歸方程系數(shù)檢驗結果，各系數(shù)檢驗結果均有統(tǒng)計學意義。根據(jù)這些系數(shù)可以得到回歸方程為：

lg(cost)=2.097-0.419year-0.518district+0.112numdrug+μ

對于我們得到的回歸方程是否適合，還需進行殘差分析。殘差即模型中μ值，在計量經濟學模型中稱為隨機擾動項，是指將影響被解釋變量的因素集進行有效分解，無數(shù)非顯著因素對被解釋變量的影響，并引入模型。在基于隨機抽樣的截面數(shù)據(jù)的經典計量經濟學模型中，這個的隨機擾動項滿足Gauss 假設和服從正態(tài)分布，是模型成立的重要組成部分[3]。表4給出了殘差的統(tǒng)計值(Durbin-Watson值)，該統(tǒng)計量的取值為0～4,如果殘差間相互獨立，則取值在2附近[4]，本研究中該值為1.882，非常接近2，可見殘差間沒有明顯相關性，另外從圖1可以看到本次回歸模型中殘差是符合正態(tài)分布的，因此本研究建立的回歸模型較好，藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費用下降41.9%，同時我們也發(fā)現(xiàn)很好地執(zhí)行收支兩條線在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費用下降51.8%。

圖1　殘差的正態(tài)PP圖

3　討論

由于慢性病患者需長期服藥，同時目前農村居民的醫(yī)療保障水平相對低于城市居民水平，因此藥品費用是關系到他們能否長期服藥并規(guī)范管理的重要因素。病種分析是近年在評價干預效果方面經常使用的方法，即以一個或幾個疾病的作為觀察對象，分析其干預前后某些指標的變化情況[5-6]。對于研究中病種的選擇，主要依據(jù)該疾病的患病率以及其是否能夠被醫(yī)生正確診斷，其優(yōu)勢在于不需要收集太大的樣本量即可有效控制選擇性偏倚。有關藥品“零差率”政策降低患者的次均處方費用的以往研究中，沒有考慮到政策前后疾病種類不同有可能造成的選擇性偏倚，影響了結果的可靠性。本研究選擇高血壓作為研究病種，主要依據(jù)該疾病在北京市郊區(qū)居民中較高的患病率，其次高血壓有國家級防治指南，并且有基層版高血壓防治指南，便于社區(qū)醫(yī)生隨訪治療，另外高血壓也是目前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構要求規(guī)范管理的四種慢性病之一，因此通過比較“零差率”政策實施前后高血壓患者次均處方費用，可有效控制選擇性偏倚，能最大限度地反映“零差率”政策對農村高血壓患者藥品費用的影響。

本研究以高血壓患者在政策實施前后門診處方費用為研究對象，建立計量經濟學模型，結果顯示藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使高血壓患者單次處方的藥品費用下降41.9%，由于北京市藥品“零差率”目錄中有關降壓的藥物涵蓋了五大類常用降壓藥，基本滿足了高血壓患者的日常需求[7]，本課題前期研究成果也顯示出農村慢性病患者對“零差率”藥物中高血壓類藥物比較滿意[8]，因此模型分析顯示藥品“零差率”政策對降低高血壓患者藥品費用影響較大。

但同時我們也發(fā)現(xiàn)在其他因素不變的情況下，收支兩條線線的執(zhí)行情況使高血壓患者單次處方的藥品費用下降51.8%，其影響比藥品“零差率”政策更大。究其原因在于，我國公立醫(yī)療機構的收入主要包括財政補助、醫(yī)療收費、藥品收入。由于政府財政補助有限，醫(yī)療服務收費價格偏低，因此藥品收入成為各級各類醫(yī)療機構收入的主要來源?；鶎俞t(yī)療機構在實施基本藥物“零差率”政策之時，必須有相應的政府財政補助足額按時到位，才能保證該政策的順利實施。北京市在實施基本藥物“零差率”政策同時，也在完善社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制，實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)收支兩條線管理，為切實保障社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的公益性質，對市、區(qū)縣兩級衛(wèi)生行政部門所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)實行收支兩條線管理，其醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)縣政專戶，全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證。但是不同區(qū)縣財政能力存在較大差異，因此在執(zhí)行收支兩條線管理中也存在明顯差異。我們課題前期研究結果顯示北京市有些郊區(qū)縣收支兩條線政策基本限于上交多少，返還多少，由于藥品“零差率”政策的實施，實際上對于一些農村的鄉(xiāng)衛(wèi)生院而言意味著收入降低，因此導致生存難困難，發(fā)展受限，導致使用“零差率”藥品的積極性降低，最終使患者難以受益[8]。劉亞軍等[9]調查顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構次均零差率藥品費用占次均醫(yī)療費用的百分比，城區(qū)為52.95%，郊區(qū)為44.04%，城區(qū)“零差率”藥品使用情況好于郊區(qū)縣，其重要原因應在于機構本身的生存壓力。從本次調查中，我們也發(fā)現(xiàn)，收支兩條線執(zhí)行得好的區(qū)縣，高血壓患者次均處方藥品個數(shù)、藥品費用均明顯低于收支兩條線執(zhí)行得不好的區(qū)縣。

基本藥物“零差率”政策作為建立基本藥物制度的初始階段，主要通過降低基本藥物銷售價格，引導居民使用基本藥物，減輕居民醫(yī)藥費用負擔，從而在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。促進優(yōu)先使用基本藥物從而降低藥品費用是一項政策目標，依靠強制性行政命令實現(xiàn)這樣的政策目標，不僅會顯著增加行政成本，而且實施的長期效果難以預料。由于實行藥物“零差率”，基層衛(wèi)生機構和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經濟動力，如果財政補助不能長期、足額到位，可能會導致基層衛(wèi)生機構采取與政策目標相反的舉措，如利用掌握著社區(qū)居民的健康信息，信息不對稱，貼近居民等優(yōu)勢，誘導居民利用非基本藥物，從而影響政策目標實現(xiàn)的程度。因此，北京市目前的基于各區(qū)縣財政的收支兩條線政策必須真正落實，尤其是個別郊區(qū)縣應嚴格執(zhí)行全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證的財政管理措施，同時北京市財政部門會同衛(wèi)生行政部門應對各區(qū)縣收支兩條線落實情況予以監(jiān)督。

最后由于門診處方保存的時限性特點，在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的選擇上采用了典型抽樣，因此導致結論有一定的局限性。

1厲李,劉國恩,陳瑤,等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛(wèi)生經濟,2008,27(4):41-43.

2北京市衛(wèi)生局.北京人健康指標已達發(fā)達國家水平[EB/OL].http://www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.

3李子奈,潘文卿.計量經濟學[M].2 版.北京:高等教育出版社,2005.

4張文彤.SPSS統(tǒng)計分析高級教程[M].北京：高等教育出版社,2009.

5Meng QY,Rehnberg C,Zhuang N,et al.The impact of urban health insurance reform on hospital charges:A case study from two cities in China[J].Health Policy,2004,68 (2):197-209.

6劉振紅，王班，潘艷，等.三級甲等醫(yī)院普外科臨床路徑病種篩選及實施對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(11)：3792.

7王娜，陳琦，王君麗，等.北京市藥品零差率銷售政策的實施對廣大社區(qū)居民看病就醫(yī)的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(1)：26.

8白德華,徐俊杰,鄭淑美,等.北京市藥品“零差率”政策對農村慢性病患者的影響研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,30(2):135-137.

9劉亞軍,許峻峰,劉鋼,等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療及藥品次均費用影響的現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(13):1396-1398.