黃 雷，李立強

為適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和人口老齡化要求，家庭病床服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，已經(jīng)走進社區(qū)、走進家庭，成為不斷滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求的重要舉措。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療過程中的不安全因素凸顯出來，患者安全問題已經(jīng)引起各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。家庭病床醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)多以獨立操作為主，且具有提供項目多、范圍廣、環(huán)境特殊等特點[1]，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特有的醫(yī)療服務(wù)方式，其特殊的工作性質(zhì)決定了其具有特殊的風險[2]。研究顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在從事服務(wù)過程中，“擔心醫(yī)療糾紛的發(fā)生”是其最擔心的問題[3]。為確?；颊甙踩?，中國醫(yī)院協(xié)會自2006年10月提出患者安全目標以來，經(jīng)過不斷實踐和完善，于2009年確定了患者安全的十大目標，明確了原則和措施。但具體的實施措施大多僅適用于院內(nèi)醫(yī)療活動，對家庭病床這一特殊形式的醫(yī)療服務(wù)操作性不強，更缺乏科學標準和量化指標。本研究運用質(zhì)性研究的方法，在家庭病床患者安全方面進行了積極探索，旨在構(gòu)建一套科學、合理且具有可操作性的評價指標體系，以防范家庭病床的醫(yī)療風險，確?；颊甙踩?/p>

1　研究方法

1.1文獻法查閱近些年來國內(nèi)外有關(guān)患者安全目標研究的論文、專著以及相關(guān)政策文件，確定家庭病床患者安全評價指標體系的基本框架，并進行整理分析。

1.2訪談法訪談區(qū)域4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中從事家庭病床服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員，了解家庭病床服務(wù)區(qū)別于院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中確?；颊甙踩奶攸c，獲取有價值的信息，初步擬定家庭病床患者安全的各項評價指標。

1.3德爾菲(Delphi)法

1.3.1專家入選標準(1)大專及以上學歷；(2)所從事專業(yè)領(lǐng)域主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理；(3)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域工作時間為10年及以上；(4)具有一定的積極性，愿意參加本項研究者。

1.3.2專家人數(shù)根據(jù)本研究目的和資源，最終遴選了15位專家參與咨詢。

1.3.3專家咨詢表的確定第一輪咨詢表內(nèi)容包括：(1)問卷說明：本研究的目的、任務(wù)以及填表說明；(2)專家的基本情況；(3)專家的權(quán)威程度；(4)問卷正文：各級指標及內(nèi)涵說明，以非常重要、比較重要、重要、不重要、非常不重要5個等級評分。第二輪咨詢表內(nèi)容包括：(1)專家的基本情況；(2)專家的權(quán)威程度；(3)問卷正文：第一輪評分結(jié)果，對修改后的指標體系進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入、整理和分析。采用變異系數(shù)和滿分比進行統(tǒng)計描述；采用百分權(quán)重法和乘積法計算確定指標權(quán)重。

2　結(jié)果

2.1專家的基本情況本研究根據(jù)入選標準，兩輪專家是同一批專家。專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，基本情況見表1。

表1　專家的基本情況

2.2專家的積極系數(shù)專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，可以反映專家對研究的關(guān)心程度。本次研究共進行了兩輪專家征詢，兩輪均發(fā)出咨詢表15份，回收15份，有效回收率為100.0%，專家的積極系數(shù)為100.0%。

2.3專家的權(quán)威程度任何一位專家都不可能對預測中的每個問題都是權(quán)威，而權(quán)威程度對評價的可靠性則有相當大的影響，因此對評價結(jié)果進行處理時，常要求考慮專家對某一問題的權(quán)威程度[4]。專家的權(quán)威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案做出判斷的依據(jù)，一個是專家對問題的熟悉程度。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究兩輪專家咨詢總體權(quán)威程度分別為0.70和0.71，見表2～4。

表2　專家的判斷依據(jù)及其影響程度

表3　專家對指標的熟悉程度系數(shù)

表4　專家對一級指標的權(quán)威系數(shù)

2.4指標的篩選與確定及指標權(quán)重的確定專家對每個指標的重要性進行評價，按照非常重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、非常不重要1分的標準打分。本研究通過兩輪專家咨詢，根據(jù)指標的變異系數(shù)≤25%或滿分比≥50%的條件，確定家庭病床患者安全的評價指標體系，包括一級指標9個，二級指標35個；運用百分權(quán)重法和乘積法計算出一級指標和二級指標的權(quán)重，見表5、6。

表5　第二輪專家咨詢指標分析

注：*為專家咨詢篩選后被選中的指標，●為同時滿足變異系數(shù)≤25%、滿分比≥50%的指標

表6　 第二輪專家咨詢確定的評價指標及權(quán)重

3　討論

家庭病床患者安全的評價指標體系研究建立在對當前國內(nèi)外患者安全目標研究的基礎(chǔ)上，在研究過程中，進行了較為細致的理論分析，對家庭病床患者安全等概念進行了界定。首先運用文獻法，確定家庭病床患者安全評價指標體系的基本框架；通過對從事家庭病床醫(yī)護人員的訪談，初步擬定評價家庭病床患者安全的各項指標；然后運用德爾菲專家咨詢法，結(jié)合專家的意見和建議，進行了修改，最終確定了家庭病床患者安全的評價指標體系。

3.1家庭病床患者安全評價指標體系構(gòu)建結(jié)果的分析德爾菲專家征詢法是通過匿名方式進行多輪函詢征求專家意見的一種直觀預測方法。近年來，德爾菲法在許多領(lǐng)域的指標篩選相關(guān)研究中得到廣泛應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的、公認的指標篩選方法[5]。專家的選擇是預測成敗的關(guān)鍵，有研究提出，專家人數(shù)以15～50人為宜[6]。本研究邀請了15位專家，且保持兩輪的專家為相同人選，確保了指標體系構(gòu)建的可信度。所選專家的平均年齡為45.8歲，平均工作年限為23.7年，具有高級職稱者占總?cè)藬?shù)的53.3%，從事的工作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生行政管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等。兩輪專家的積極系數(shù)均為100.0%，專家還對部分指標提出了修改意見。一般認為專家的權(quán)威程度≥0.7為可接受的權(quán)威程度[7]，本研究兩輪咨詢專家的總體權(quán)威程度分別為0.70和0.71，專家的權(quán)威程度較好。經(jīng)過兩輪咨詢，初步構(gòu)建了家庭病床患者安全評價指標體系并確定了各指標的權(quán)重。其中9項一級指標中，排名前五位的指標分別為患者身份識別、執(zhí)行手衛(wèi)生及落實醫(yī)院感染、有效溝通、用藥安全、患者參與醫(yī)療安全，其權(quán)重分別是0.121、0.117、0.114、0.114、0.111。其中患者身份識別、有效溝通、患者參與醫(yī)療安全與所倡導的以患者安全為前提、以人為本的理念相統(tǒng)一。執(zhí)行手衛(wèi)生及落實醫(yī)院感染、用藥安全正是家庭病床服務(wù)的特殊性相對院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動具有更高難度的指標，但正是如此更體現(xiàn)其重要意義。

3.2以患者安全為導向，轉(zhuǎn)變家庭病床管理思路長期以來，在確保家庭病床患者安全的醫(yī)療服務(wù)活動中，醫(yī)務(wù)人員始終發(fā)揮著主導性作用，患者一直處于從屬、被動的地位。但隨著以人為本觀念的日益深入，患者在醫(yī)療服務(wù)活動中的作用逐漸得到審視。有調(diào)查表明，85%的患者及家屬希望了解相關(guān)疾病的健康信息；87%的患者和家屬希望從醫(yī)護人員那里獲得健康信息；93%的患者及家屬希望醫(yī)護人員制定診斷治療方案時征求患者的意見[8]。本研究中各項指標的確定正體現(xiàn)了以患者安全為導向，通過建立患者的主體地位，以患者需求為根本出發(fā)點，達到確保家庭病床醫(yī)療安全的目的。

3.3本研究的局限性和進一步的研究方向本研究較之前研究的創(chuàng)新之處在于將研究的視線聚焦于患者，立足于患者的角度，重新審視在家庭病床服務(wù)過程中達到患者安全目標的因素，倡導以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念。然而專家征詢法是依靠專家個人的主觀判斷，易受專家知識和理解的影響和限制。此外由于研究時間、精力等方面的限制，本研究的指標體系未能進一步在家庭病床中進行應(yīng)用、推廣，這正是下一步的研究方向。

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