付明媚，董雅娟

糖尿病可引發(fā)多種心理疾病，心理疾病又可影響糖尿病的代謝控制，故心理學(xué)家認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)，心理干預(yù)對(duì)于糖尿病患者改善心理狀態(tài)及血糖控制具有重要意義[1]。然而，心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制的影響如何尚存爭(zhēng)議。本研究旨在運(yùn)用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，全面收集有關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)，以探討心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制情況的影響，以期為臨床治療糖尿病提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CNKI及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從建庫(kù)至2012年2月；手工檢索相關(guān)中文期刊、會(huì)議論文、學(xué)位論文等，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取補(bǔ)充資料。由兩位研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括：糖尿病、心理干預(yù)、抑郁癥狀、血糖控制、臨床對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：所有入組患者均臨床診斷為糖尿??；(3)研究樣本量：納入研究樣本量大于15例；(4)數(shù)據(jù)完整性：納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料、血糖水平、焦慮癥狀評(píng)分、抑郁癥狀評(píng)分及改善率等數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例報(bào)告、文摘、綜述、講座、述評(píng)等；(2)入組患者無(wú)明確臨床診斷；(3)納入文獻(xiàn)樣本量小于15例；(4)數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，其中包括研究作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、平均年齡、性別比例、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、血糖水平、焦慮癥狀評(píng)分、抑郁癥狀評(píng)分及改善率等。如存在爭(zhēng)議，通過(guò)與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)本研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)，對(duì)每個(gè)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及以下10項(xiàng)：(1)隨機(jī)分組方法；(2)分配隱藏情況；(3)是否采用盲法；(4)是否描述退出及失訪；(5)診斷明確與否；(6)病例數(shù)是否大于30例；(7)組間基線特征是否相似；(8)是否詳細(xì)描述心理干預(yù)措施；(9)數(shù)據(jù)完整無(wú)缺陷；(10)討論中提及設(shè)計(jì)局限性與否。每項(xiàng)1分，最高10分，8～10分為高質(zhì)量研究(A級(jí))，6～7分為中等質(zhì)量研究(B級(jí))，6分以下為低質(zhì)量研究(C級(jí))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析采用Collaboration協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0軟件進(jìn)行。采用SMD或OR及其95%CI評(píng)價(jià)[2]。各研究間的異質(zhì)性采用χ2和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)[3]。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)(P<0.1)，采用DerSimonian and Laird所提出的隨機(jī)效應(yīng)模型分析[4]。發(fā)表偏移采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1納入研究的基本特征通過(guò)全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最初檢索到61篇潛在研究，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終有25篇[5-29]臨床對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干預(yù)組1 239例，對(duì)照組1 178例。納入研究的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

表1　納入研究的基線特征

2.2兩組差異Meta分析結(jié)果表明：治療前，心理干預(yù)組與對(duì)照組患者抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外，治療前兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.06)；治療后，兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組間各評(píng)價(jià)指標(biāo)差異

注：SDS=抑郁自評(píng)量表，SAS=焦慮自評(píng)量表

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3發(fā)表偏移評(píng)價(jià)發(fā)表偏移采用Begger′s漏斗圖和Egger′s線性回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。Egger′s線性回歸分析即用于評(píng)價(jià)漏斗圖對(duì)稱性，其結(jié)果提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)明顯發(fā)表偏移(P<0.05)。納入研究的發(fā)表偏移評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。

表3　納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移評(píng)價(jià)

3　討論

臨床上糖尿病是一種常見(jiàn)的心身疾病，它的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不僅與各種生物因素有關(guān)，還與社會(huì)心理因素有關(guān)；心理因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)的過(guò)程中起重要作用。糖尿病患者常合并焦慮、抑郁等不良情緒，其發(fā)生率明顯高于普通人群。糖尿病合并心理不良情緒可能與以下因素有關(guān)：(1)糖尿病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，合并癥和并發(fā)癥隨之增多，需要長(zhǎng)期服藥，長(zhǎng)期控制飲食；(2)患病后出現(xiàn)社會(huì)角色的變化，甚至受到家庭和社會(huì)成員的厭煩，患者有無(wú)用的感覺(jué)；(3)患者對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為無(wú)法治愈，因而對(duì)前途失去信心，導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒出現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，負(fù)性情緒使糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)而使一系列升糖激素(如皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素)分泌增加；或?qū)е乱葝u素敏感性減弱，誘發(fā)胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖控制不良。因此，建議對(duì)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)潛在的心理問(wèn)題，避免抑郁、焦慮情緒的出現(xiàn)；對(duì)糖尿病合并抑郁情緒的患者需進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，正確評(píng)估患者的抑郁程度及其影響因素，以改善其焦慮、抑郁心理，使血糖易于控制，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，減輕各種壓力，減少負(fù)性事件的刺激，形成良性循環(huán)，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析的方法，全面收集了有關(guān)心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)，最終有25篇臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果表明：與對(duì)照組相比，治療后心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分明顯降低，提示心理干預(yù)可顯著改善糖尿病患者不良心理情緒。此外，心理干預(yù)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平亦明顯低于對(duì)照組患者，也提示心理干預(yù)可使糖尿病患者血糖水平得到更好的控制。侯慶[30]研究表明，交感神經(jīng)興奮者易出現(xiàn)情緒緊張，而交感神經(jīng)抑制者易出現(xiàn)情緒低落，從而引起的糖皮質(zhì)激素增加，導(dǎo)致血糖水平的升高。王湘等[31]研究證實(shí)，社會(huì)心理因素能夠影響糖尿病患者的血糖控制。Sugimori等[32]研究進(jìn)一步證實(shí)，心理社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，尤其是不良情緒和焦慮、抑郁對(duì)糖尿病的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極影響。上述研究結(jié)果與本Meta分析結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的真實(shí)可信。本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，文獻(xiàn)收集較全面，結(jié)果可信度高，但本研究也存在以下局限性：(1)納入研究質(zhì)量不均且數(shù)量有限；(2)納入研究?jī)H限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語(yǔ)言偏倚；(3)納入研究觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)未包括血糖控制率、不良反應(yīng)發(fā)生情況等重要指標(biāo)，導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失，從而降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)對(duì)納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結(jié)論：心理干預(yù)可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并可較好地控制血糖水平，顯著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均，及研究間診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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