季文斌 王衛(wèi)珍 孫松 陳一二 楊松 陶丹 徐雯 徐超 付信

選擇性髂內(nèi)動脈栓塞治療外傷性盆腔大出血療效分析

季文斌 王衛(wèi)珍 孫松 陳一二 楊松 陶丹 徐雯 徐超 付信

盆腔外傷是臨床常見疾病，往往因損傷血管引起急性盆腔大出血，導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，病死率高達(dá)25%以上，能否及時、有效地止血是搶救成功的關(guān)鍵[1-7]。近年來，我院經(jīng)皮穿刺股動脈選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療外傷性盆腔大出血39例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-04—2011-09我院收治的外傷性盆腔大出血患者39例，男23例，女16例，年齡21～76歲，平均45.6歲。致傷原因：車禍21例，墜落傷8例，重物砸傷5例，擠壓傷5例。有合并傷33例，其中合并顱腦外傷7例，骶髂關(guān)節(jié)脫位5例，骨盆骨折31例，血?dú)庑?例，肝破裂3例，脾破裂2例，尿道斷裂1例，膀胱損傷1例，其他2例。

1.2 方法 采用Seldinger法行股動脈穿刺插管，選擇腹股溝區(qū)無血腫側(cè)或血腫相對輕側(cè)穿刺，先將5F豬尾導(dǎo)管送至腹主動脈分叉處造影，再更換5F Cobra選擇性插入髂內(nèi)動脈造影，明確出血部位。如為動脈出血，盡可能超選擇進(jìn)入出血靶動脈分支，透視下注入1mm× 1mm×1mm明膠海綿顆粒至血流明顯緩慢，或同時加以直徑3～8mm彈簧圈栓塞；如為靜脈期出血，則將導(dǎo)管置于兩側(cè)髂內(nèi)動脈，行兩側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。對盆腔出血合并臟器損傷破裂出血者，加行腹腔相應(yīng)臟器造影，同時行栓塞治療。術(shù)后留置導(dǎo)管鞘48～72h，以備懷疑再出血時復(fù)查。

2 結(jié)果

24例發(fā)現(xiàn)動脈小分支出血，主要表現(xiàn)動脈小分支造影劑外滲（圖1）；15例發(fā)現(xiàn)靜脈出血，主要表現(xiàn)為靜脈期毛細(xì)血管周圍造影劑外滲（圖2）；4例發(fā)現(xiàn)假性動脈，大者位于左側(cè)髂內(nèi)動脈，直徑約4cm（圖3），其余發(fā)生于臀上動脈；4例發(fā)現(xiàn)血管斷裂，3支為臀上動脈，1支為髂內(nèi)動脈；1例發(fā)現(xiàn)動脈破裂出血（圖4），表現(xiàn)為右側(cè)臀上動脈周圍造影劑呈管狀滲出。39例患者栓塞后當(dāng)時出血部位造影劑不再外滲（圖5），其中1例行一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后另一側(cè)髂內(nèi)動脈造影時即出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立（圖6），1例第1次用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，在24h時出現(xiàn)大出血征象，進(jìn)行第2次栓塞治療。2例患者栓塞治療后2h內(nèi)死亡；余37例患者血壓能維持24h以上，其中3例因盆腔外并發(fā)癥而死亡。對34例存活患者進(jìn)行3個月以上隨訪，均未發(fā)現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死及兩下肢動脈異位栓塞。

圖1 動脈小分支造影劑外滲

圖2 靜脈期毛細(xì)血管周圍造影劑外滲

3 討論

圖3 假性動脈瘤造影劑外滲

圖4 動脈破裂造影劑外滲

圖5 栓塞后動脈遠(yuǎn)端不再顯影

圖6 側(cè)支血管開放

外傷性盆腔大出血因出血量大、來勢兇猛，易導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克，病死率高達(dá)25%～49%[1-7]。目前普遍認(rèn)為，主要出血是骼內(nèi)動脈及其分支損傷所致，部分出血可能引起后腹膜靜脈叢損傷出血。盆腔后腹膜腔容量約2 000～3 000ml，盆腔出血量達(dá)到3 000ml后才可能因血腫產(chǎn)生壓力減少出血量。傳統(tǒng)保守治療通常是通過大量輸血、補(bǔ)液來糾正低血容量休克，同時輔以止血藥止血，但大量補(bǔ)液常引起酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血及心、腎等多臟器功能衰竭，止血效果較差[1]。盡管外科髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)對止血有一定療效，但存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]。本組中1例患者在一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后，再超選至對側(cè)髂內(nèi)動脈即發(fā)現(xiàn)側(cè)支動脈形成，可見單純結(jié)扎髂內(nèi)動脈主干達(dá)不到確切的止血療效。

3.1 血管造影及栓塞指征 瞿玉興等[8]報道，骨盆骨折血管造影的指征包括：（1）8～10h內(nèi)輸血超過2 000ml；（2）骨折整復(fù)后，足背動脈搏動仍弱；（3）聽診可聞及血管雜音；（4）有明顯大血腫存在；（5）開放傷口難以止血。而陳勇等[9]認(rèn)為，指征應(yīng)擴(kuò)大，對于休克較重或存在開放性傷口出血者，應(yīng)爭取在最短時間內(nèi)行造影及栓塞治療，以免因長時間觀察而延誤搶救。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)以下幾點(diǎn)應(yīng)盡早行血管造影或栓塞治療：（1）經(jīng)積極抗休克治療仍存在血壓不穩(wěn)，心率加快；（2）經(jīng)大量輸血后血紅蛋白仍持續(xù)下降；（3）各類檢查提示主要出血發(fā)生在盆腔。對于入院時患者情況已非常危急，經(jīng)初步判斷出血主要來自盆腔時，應(yīng)在積極抗休克狀態(tài)下立即行血管造影加栓塞治療。對于臀部巨大血腫，應(yīng)早期進(jìn)行栓塞治療，以避免皮膚缺血壞死。對于老年患者，因其循環(huán)調(diào)節(jié)能力相對差，指征應(yīng)相對放寬。

3.2 栓塞物選擇 常見栓塞物中，中短期栓塞物包括明膠海綿、永久性栓塞有彈簧圈、PVA顆粒等。使用明膠海顆栓塞后一般于7～14d開始再通，數(shù)月后完全再通，理論上使用明膠海綿顆粒栓塞能達(dá)到止血目的。本組中有幾例患者血管中斷，使用明膠海綿顆粒栓塞，顆粒立即漂流至血管外，達(dá)不到止血效果；本組另1例患者第1次單獨(dú)使用明膠海綿顆粒栓塞，在栓塞后24h內(nèi)有出現(xiàn)明顯盆腔出血，再次造影，兩側(cè)髂內(nèi)動脈加用彈簧圈栓塞后不再出現(xiàn)明顯盆腔出血，可見單獨(dú)使用明膠海綿顆粒可能達(dá)不到有效止血效果。使用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動脈，理論上可以達(dá)到兩側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎效果；本組1例患者在進(jìn)行一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后，在進(jìn)行另一側(cè)髂內(nèi)動脈造影時即出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立，提示單純使用彈簧圈栓塞后可能在短期形成側(cè)支循環(huán)，而出現(xiàn)第2次盆腔大出血。PVA顆粒是一種永久栓塞劑，栓塞的是終末血管，一旦栓塞，可能引起盆腔臟器永久缺血壞死，或可能引起皮膚壞死。因此筆者認(rèn)為，栓塞物應(yīng)選擇明膠海綿顆粒加彈簧圈栓塞，既能達(dá)到有效止血，也不影響長期內(nèi)臟供血。

3.3 栓塞范圍 動脈栓塞治療盆腔外傷性出血既要達(dá)到有效止血效果，又要避免過度栓塞增加的并發(fā)癥，栓塞范圍的選擇至關(guān)重要：（1）若造影時發(fā)現(xiàn)靜脈期造影劑外滲，考慮盆腔靜脈叢出血，應(yīng)該選擇兩側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞時先用明膠海綿栓塞至毛細(xì)血管不再顯影，再加用彈簧圈栓塞，避免出現(xiàn)明膠海綿反流引起的異位栓塞；（2）若造影時發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈小分支出血，栓塞方案同靜脈叢出血；（3）若造影時發(fā)現(xiàn)單支動脈出血，如CT圖為同側(cè)血腫，可僅行靶血管彈簧圈栓塞，如在中線或兩側(cè)均有血腫，需行靶血管彈簧圈栓塞加對側(cè)髂內(nèi)動脈明膠海綿顆粒和彈簧圈栓塞，以防止側(cè)支循環(huán)引起的出血；（4）若外傷僅引起臀部血腫，造影時未發(fā)現(xiàn)其余出血，可選擇血腫側(cè)臀上動脈栓塞，選用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞至臀上動脈主干顯影，以減輕血腫壓力，避免血腫引起的臀部皮膚缺血壞死。栓塞后若患者再次出現(xiàn)盆腔大出血，如短期血腫增大、排除其余出血短期血色素降低等，在積極抗休克狀態(tài)下，再次行盆腔動脈供血動脈造影；如發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)追加栓塞，使用明膠海綿時要求在透視下進(jìn)行，一旦出血造影劑反流即應(yīng)停止栓塞，使用彈簧圈時應(yīng)選用直徑與靶血管相對應(yīng)的彈簧圈，要求彈簧圈栓塞后務(wù)必確保彈簧圈在靶血管內(nèi)。

3.4 并發(fā)癥及預(yù)防 由于盆腔臟器存在豐富的側(cè)支循環(huán)，因此盆腔出血動脈及髂內(nèi)動脈主干被栓塞后，一般不會導(dǎo)致盆腔器官缺血壞死，但也有發(fā)生并發(fā)癥的可能，如臀肌壞死、陽痿等[2]。另外，異位栓塞可引起下肢動脈栓塞，嚴(yán)重者引起足趾以及小腿壞疽等。采用Seldinger法行動脈栓塞本身亦會引起一些并發(fā)癥，如穿刺處動靜脈瘺、假性動脈瘤、動脈內(nèi)膜損傷等。為避免上述并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）栓塞時務(wù)必在透視下進(jìn)行；（2）采用明膠海綿顆粒栓塞時應(yīng)放慢速度，在出現(xiàn)造影劑反流時應(yīng)立即停止；（3）采用彈簧圈栓塞前必須確保導(dǎo)管位置，同時要使用導(dǎo)絲來判斷導(dǎo)管穩(wěn)定性；（4）彈簧圈直徑選擇非常重要；（5）穿刺前必須反復(fù)確認(rèn)股動脈博動點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，若因血腫無法確定博動點(diǎn)，要利用解剖特性（髂前上棘與恥骨聯(lián)合間中點(diǎn)為股動脈走行區(qū)）來確定穿刺點(diǎn)，盡量做到一次穿刺成功；（6）導(dǎo)管鞘在栓塞結(jié)束后應(yīng)該保留，這樣既可以縮短栓塞操作時間，同時一旦發(fā)現(xiàn)再次出血可以最快速度進(jìn)行再次造影，也避免了拔管后止血困難的問題。

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2012-02-16）

（本文編輯：歐陽卿）

317000 浙江臺州醫(yī)院放射科（季文斌、孫松），血管胰脾疝科（王衛(wèi)珍），血管介入中心（陳一二、楊松、陶丹、徐雯、徐超、付信）