徐建國 吳紅梅 徐子琴 金獻冠 李鈺

CICU和EICU早發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究

徐建國 吳紅梅 徐子琴 金獻冠 李鈺

目的 分析并比較綜合性重癥監(jiān)護病房（CICU）和急診重癥監(jiān)護病房（EICU）早發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎（EOP）患者下呼吸道分離的病原菌分布及多重耐藥菌（MDRB）比例。方法 選擇CICU和EICU接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者，采用一次性無菌痰標(biāo)本采集管和無菌集痰器或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標(biāo)本，即時送檢進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并對兩組患者病原菌構(gòu)成及MDRB比例進行比較。結(jié)果 在CICU中EOP發(fā)生率12.8%，MDRB比例為50.4%，非發(fā)酵菌屬及念珠菌屬是主要的病原菌；而在EICU中，EOP發(fā)生率7.9%，MDRB比例僅為8.3%，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是主要病原菌。兩組患者MDRB發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的病原菌類型是由多種因素綜合決定的，而不是由VAP發(fā)生時間的早晚所決定的。

呼吸機相關(guān)性肺炎 下呼吸道病原菌 多重耐藥菌 重癥監(jiān)護病房

【 Abstract】 Objective To investigate the distribution of pathogens and ratio of multidrug resistant bacteria(MDRB)separated from lower respiratory tract of early-onset ventilator-associated pneumonia(VAP)patients in comprehensive intensive care unit(CICU)and emergency intensive care unit(EICU). Methods The lower respiratory tract secretions specimens of EOP patients in CICU and EICU were collected by using disposable sterile sputum specimen collection tubes and sterile sputum set or fiber bronchoscope through the endotracheal tube or tracheostomy tube from July 2008 to December 2011.The specimens were immediately sent for bacterial culture and sensitivity test;the distribution of pathogens and ratio of MDRB were compared between two groups. Results In CICU the Gram-negative bacteria,especially non-fermentative bacteria were the main pathogens,the ratio of MDRB was 50.4%;in EICU the Gram-positive bacteria,especially Staphylococcus epidermidis,Staphylococcus aureus,Escherichia coli were the main pathogens,the ratio of MDRB was 8.3%.There were significant differences in the distribution characteristics and MDRB ratio of pathogens between two groups. Conclusion The pathogens isolated from VAP patients are determined by the various factors,not the type of VAP.

【 Key words】 Ventilator-associated pneumonia Lower respiratory tract pathogens Resistance rates Intensive care unit

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內(nèi)發(fā)生新的肺實質(zhì)性感染，是機械通氣的主要并發(fā)癥，也是重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的主要原因，根據(jù)發(fā)生時間的不同，VAP又分為早發(fā)性VAP（early-onset pneumonia,EOP）（于氣管插管后4d內(nèi)發(fā)生）和晚發(fā)性VAP（late-onset pneumonia,LOP）（于氣管插管5d后發(fā)生）。本研究收集我院綜合性重癥監(jiān)護病房（comprehensive intensive care unit,CICU）和急診重癥監(jiān)護病房（emergency intensive care unit,EICU）發(fā)生EOP患者的臨床資料，對比分析不同病房EOP患者的下呼吸道分離病原菌菌譜的構(gòu)成及多重耐藥菌（multidrug resistant bacteria,MDRB）的比例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008-07—2011-12本院CICU接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者1 324例（包括氣管插管和氣管切開），男872例，女452例，年齡17～97歲，平均（57.2± 7.2）歲?；A(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭258例，重癥肺炎114例，冠心病合并心肌梗死或心力衰竭91例，創(chuàng)傷性重型腦損傷124例，腦血管意外86例，產(chǎn)后大出血致DIC 73例，嚴(yán)重多發(fā)傷伴或不伴失血性休克277例，胸、腹部大型或急診手術(shù)后137例，各種中毒40例，重癥哮喘23例，重癥胰腺炎12例，其它疾病89例。選擇同期EICU接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者1 417例（包括氣管插管和氣管切開），男954例，女463例，年齡9～102歲，平均（43.2±11.7）歲?；A(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾『喜⒑粑ソ?18例，冠心病121例，重癥肺炎32例，創(chuàng)傷性重型腦損傷51例，腦血管意外176例，嚴(yán)重多發(fā)傷伴或不伴失血性休克336例，各種中毒186例，重癥哮喘41例，其它疾病156例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染協(xié)調(diào)控制小組制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，即符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南[1]：使用機械通氣48h后，胸部X線檢查可見新的或進行性增大的肺部浸潤影、肺部實變體征和（或）聽診可聞及濕啰音。同時具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)異常（WBC＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移）；體溫＞37℃；呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和（或）血培養(yǎng)陽性，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可確立臨床診斷。將MDRB定義為一種微生物對3類或3類以上抗菌藥物耐藥。

1.3 標(biāo)本采集、病原菌分離培養(yǎng)與藥敏試驗 采用一次性無菌痰標(biāo)本采集管和無菌集痰器或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標(biāo)本，即時送檢進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。采集的標(biāo)本在接種前先行細(xì)胞學(xué)篩選鏡檢，合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)：（1）鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野；（2）白細(xì)胞≥25個/低倍視野，或可見纖毛柱狀上皮細(xì)胞；否則重新采集標(biāo)本。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB Expression全自動細(xì)菌鑒定儀及常規(guī)細(xì)菌生化方法進行致病菌的常規(guī)培養(yǎng)和分離鑒定。采用紙片擴散法（K-B法）對分純的菌株進行藥敏實驗，以金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）作為質(zhì)控菌株，細(xì)菌鑒定方法與步驟按照文獻[2]進行。同一患者連續(xù)培養(yǎng)出相同菌株視為同一菌株（不作重復(fù)統(tǒng)計），連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株確定為下呼吸道病原菌。同一患者的重復(fù)菌株只分析每一菌種的第1個分離菌株，并做1次藥敏分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用WHONET5.3微生物實驗室數(shù)據(jù)管理軟件，組間比較采用SPSS l7.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 EOP發(fā)生率、病原菌構(gòu)成及MDRB比例 在CICU中發(fā)生VAP患者552例，其中EOP患者170例，發(fā)生率12.8%，從其下呼吸道共分離出病原菌319株，革蘭陰性菌（G-菌）240株，占75.2%，其中MDRB菌株121株，占50.4%；在EICU中發(fā)生VAP患者189例，其中EOP患者112例，發(fā)生率7.9%，從其下呼吸道分離出菌株249株，革蘭陽性菌（G+菌）最多，177株，占71.1%，G-48株，其中MDRB菌株4株，占8.3%。在病原菌的構(gòu)成及MDRB發(fā)生率上，兩種不同病房的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 病原菌分布 CICU中EOP患者下呼吸道分離出的病原菌前6位依次是：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌；EICU中前6位依次是：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌，見表2。

表2 CICU及EICU中EOP患者下呼吸道主要分離病原菌排序

3 討論

EOP與LOP的概念于1986年提出[3]，但其劃分天數(shù)尚無統(tǒng)一規(guī)定，文獻報道中以3～7d不等。亞洲國家醫(yī)院獲得性肺炎學(xué)組和美國胸科協(xié)會2005年的指南[4]推薦EOP與LOP的劃分天數(shù)為4d，即機械通氣時間≤4d為EOP，＞4d為LOP，本研究采用4d為EOP與LOP的劃分標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報道[4-6]，兩種VAP的發(fā)生機制、致病菌和預(yù)后是有所不同的：EOP多與對抗生素敏感的口咽部定植菌的誤吸和氣管插管時被引入下呼吸道有關(guān)，病原菌多屬咽部常駐菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及混合菌（包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌），一般對抗生素敏感。LOP多與咽部或胃、十二指腸定植菌的逆行、誤吸和移位有關(guān)，病原菌則以G-菌為主，多源自胃腸道和外源性（如假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌等），主要由醫(yī)院內(nèi)病原菌如銅綠假單胞菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、不動桿菌或腸道細(xì)菌感染引起，一般對抗生素具有多重耐藥性。因此，兩種不同的VAP在預(yù)防、治療及預(yù)后有所不同，EOP預(yù)后好，而LOP治療困難，預(yù)后較差。本研究檢出的下呼吸道病原菌雖然不是經(jīng)肺組織培養(yǎng)得到的，也有污染或定植的可能，不能肯定就是VAP的病原菌，但整體上能反應(yīng)VAP患者病原菌的分布，對其進行培養(yǎng)鑒定及耐藥性監(jiān)測，對監(jiān)控醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥性的發(fā)展趨勢，特別是對早期經(jīng)驗性治療方案的制定以及病原菌耐藥性的防治具有一定意義。

本研究顯示，雖然同為EOP患者，但CICU和EICU中病原菌卻有著明顯的不同，CICU中以G-菌為主，非發(fā)酵菌屬占主流，大多為MDRB，治療起來相當(dāng)困難；而EICU中以G+菌為主，主要為表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，G-菌所占比例不到20%，以腸桿菌為主，MDRB比例不到10%，故抗生素的選擇余地較大。發(fā)生以上差異我們考慮：首先，兩種病房收治的患者來源不同。我院CICU以內(nèi)科轉(zhuǎn)入患者為主，術(shù)后患者其次，轉(zhuǎn)入前大多已進行過抗生素治療；而EICU收治的為急診患者，轉(zhuǎn)院患者較少，絕大多數(shù)患者尚未進行抗生素治療。其次，兩種病房患者的基礎(chǔ)情況不一樣。CICU收治的多為年齡較大、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、身體一般情況較差的患者，尤以內(nèi)科患者明顯；而EICU收治的患者基礎(chǔ)情況較CICU略好。最后，兩種病房在院感防控水平上存在差距。EICU中的患者大多病情危急，一到急診室需立即予氣管插管，加上急診情況復(fù)雜、急診室人流量大，插管時發(fā)生感染的可能性極大；而CICU中的患者大多為院內(nèi)或ICU內(nèi)插管，較EICU中準(zhǔn)備充分，插管時感染概率明顯下降。

綜上所述，決定VAP病原菌的關(guān)鍵原因不是VAP發(fā)生時間的早晚，而是與行氣管插管的地點、患者的基礎(chǔ)情況、疾病的嚴(yán)重程度、院內(nèi)感染的防控水平等因素有關(guān)，其中院內(nèi)交叉感染是VAP病原菌的主要來源之一。因此，單靠選擇不同的抗生素治療難以改變現(xiàn)狀，需要針對各個環(huán)節(jié)綜合治理，其中，多方位預(yù)防VAP的發(fā)生是基礎(chǔ)[7-9]，合理使用抗菌藥物是關(guān)鍵，縮短機械通氣時間是有效方法。

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Pathogens separated from lower respiratory tract of early-onset ventilator-associated pneumonia patients in comprehensive intensive care unit and emergency intensive care unit

XU Jianguo,WU Hongmei,XU Ziqin,et al.Department of ICU，Wenzhou People's Hos-

pital，Wenzhou 325000,China

2012-04-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州市人民醫(yī)院（原溫州市第三人民醫(yī)院）ICU（徐建國、金獻冠、李鈺），感染管理科（吳紅梅、徐子琴）

徐建國，E-mail：546488021@qq.com