姚紅艷 周宏健 吳善君 文豐

臨床管理路徑在白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中的應(yīng)用及安全性分析

姚紅艷 周宏健 吳善君 文豐

臨床管理路徑是指針對一個(gè)病種，制定出醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。臨床管理路徑對提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用有著重要意義[1]。我院自2010年將臨床管理路徑引入白內(nèi)障治療中，通過標(biāo)準(zhǔn)化住院流程的制定及實(shí)施，老年性白內(nèi)障患者得到了規(guī)范化診治，同時(shí)筆者也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。為此自2011年起，筆者將臨床管理路徑稍加改良后，應(yīng)用到大批量農(nóng)村白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)中，以進(jìn)一步探討臨床管理路徑在基層醫(yī)院白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中的可行性及安全性，現(xiàn)將此回顧性分析報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011-01—2012-01在我院復(fù)明活動中住院的白內(nèi)障患者500例，男208例，女292例；年齡56～92歲，平均（78±7）歲。除白內(nèi)障外，所有患者無合并其他眼病，身體狀況良好，無合并惡性高血壓、糖尿病、感染及全身重要臟器損害等其他需要輔助治療。

1.2 方法 所有患者從入院起按照臨床管理路徑及流程表所列的標(biāo)準(zhǔn)住院流程實(shí)施診治和護(hù)理，對已經(jīng)執(zhí)行的內(nèi)容在路徑單上依次做記錄并簽字。如患者住院過程中需要退出路徑，應(yīng)注明原因。所有患者均一期植入人工晶狀體，植入率100%。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前進(jìn)行全身檢查，包括血壓、空腹血糖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，胸部X線、心電圖檢查；眼部專科檢查：裂隙燈、視功能（色覺、光感、光定位）、散瞳檢查眼底、眼壓、驗(yàn)光、眼科A/B超、淚道沖洗等。符合手術(shù)條件者收治入院，進(jìn)一步檢查角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)及感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。術(shù)前常規(guī)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼1次/h以預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均由具有白內(nèi)障超聲乳化經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（使用美國Alcon公司Infiniti超聲乳化儀）。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺散瞳，術(shù)中常規(guī)使用0.5%愛爾卡因表面麻醉4次。

1.2.3 術(shù)后用藥 術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼1次/2h、0.1%普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼3次/d預(yù)防感染、抗炎治療，予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼1次/晚活動瞳孔（一般術(shù)后使用1周）。絕大部分患者常規(guī)留院觀察1d，次日檢查術(shù)后情況，如前房無明顯炎癥反應(yīng)、人工晶狀體位置正、切口閉合良好，予以出院，局部用滴眼液繼續(xù)治療（妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼4次/d、0.1%普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼3次/d），術(shù)后1周門診復(fù)查，有不適時(shí)門診隨診。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前視力 術(shù)前視力為光感（LP）～0.4。其中LP～0.05（不含0.05）78例，占15.6%；0.05～0.1（不含0.1）70例，占14.0%；0.1～0.3（不含0.3）277例，占55.4%；0.3～0.4（含0.4）75例，占15.0%。根據(jù)Emery分級法[2]，Ⅲ級核261例，Ⅳ級核187例，Ⅴ級核52例。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后第1天及1周矯正視力的比較詳見表1。1個(gè)月后電話通知所有患者入院復(fù)診，個(gè)別患者因?yàn)槁愤h(yuǎn)行動不便，筆者建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，之后再電話隨訪，記錄患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所查術(shù)眼裸眼視力及矯正視力。術(shù)后矯正視力0.05以上者499例，脫盲率99.8%，0.3以上484例，脫殘率96.8%。

表1 白內(nèi)障患者術(shù)后視力的比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥及處理 術(shù)中共出現(xiàn)并發(fā)癥24例，其中前房出血2例：患者年齡大，虹膜松弛，術(shù)中虹膜從主切口脫出，擾動虹膜，有少許出血，術(shù)后予肌肉注射止血針1ku，術(shù)后第1天未見明顯前房出血；后囊破裂21例：其中2例因?yàn)楹竽移瓶谛?，人工晶狀體予以植入囊袋內(nèi)，14例植入睫狀溝，1例因晶狀體核脫位到玻璃體，超聲粉碎后行玻璃體切割，并植入人工晶狀體于睫狀溝；角膜后彈力層撕脫1例：該患者在植入人工晶狀體后，發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層撕脫，予以氣泡復(fù)位，后未再脫離。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥84例。其中角膜水腫78例：68例為輕度局限性薄霧狀水腫，9例呈彌漫性淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，這些患者術(shù)后1周復(fù)查時(shí)全部恢復(fù)透明；另1例角膜呈彌漫性灰白色混濁，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，該患者失明10余年，術(shù)前視力為LP，晶狀體為黑色V級核，術(shù)后1周復(fù)查時(shí)逐漸恢復(fù)透明；術(shù)后未見有角膜內(nèi)皮失代償患者；高眼壓4例：均發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日，2例予以前房放液后好轉(zhuǎn)，2例予以靜脈滴注20%甘露醇250ml后好轉(zhuǎn)；前葡萄膜炎2例：經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，視力逐漸恢復(fù)。無虹膜脫出、人工晶狀體移位、繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 住院天數(shù) 平均住院為2d。所有患者均在入院第2天行手術(shù)治療，498例患者在術(shù)后第1天出院，1例患者因?yàn)榘變?nèi)障核為V級核，加上角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)偏低，術(shù)后第1天角膜水腫較明顯，另1例患者因晶狀體核脫位到玻璃體腔，行超聲粉碎后行玻璃體切割，并植入人工晶狀體。這2例患者術(shù)后觀察1d，并于術(shù)后第2天出院。

3 討論

通過對白內(nèi)障患者實(shí)行臨床管理路徑，我們發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)前患者等候時(shí)間縮短?；颊邅碓呵岸家研斜匾娜頇z查，避免因高血壓、血糖不穩(wěn)定或者心肺疾病等其他不確定因素影響甚至推遲手術(shù)；此外，患者住院前已行詳細(xì)的眼部檢查，在一定程度上篩除高眼壓、視網(wǎng)膜脫離及合并其他眼底疾病患者。（2）降低了住院天數(shù)。實(shí)施臨床管理路徑，患者可以最快的速度完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，醫(yī)護(hù)人員也能及時(shí)完成病歷書寫并進(jìn)行術(shù)前談話，于入院第2天行手術(shù)治療，術(shù)后次日檢查患者眼部專科情況。如無明顯炎癥反應(yīng)，患者可于該日出院。在未實(shí)施臨床管理路徑前，醫(yī)護(hù)人員由于缺乏共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化流程，對何時(shí)手術(shù)、何時(shí)出院有主觀隨意性，住院天數(shù)波動大。實(shí)施后，患者入院待術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后住院天數(shù)較原來平均縮短1～2d。（3）降低了醫(yī)療費(fèi)用。臨床管理路徑使患者得到了合理檢查及合理用藥，并控制、規(guī)范了診療費(fèi)。（4）提高了患者及家屬的滿意度。緊湊、高效、安全的工作流程增加了患者和家屬信任感，住院時(shí)間的縮短及醫(yī)療費(fèi)用的降低提高了患者的滿意度。

此外，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也為臨床管理路徑的實(shí)施提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均一期植入人工晶狀體，手術(shù)成功率100%，術(shù)后患者脫盲率99．8%，脫殘率96.8%，這與吉桂芳[3]在2003年上海白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)調(diào)查分析中報(bào)道的脫盲率96．17%、脫殘率86．13%相比要高，這主要與我們術(shù)前嚴(yán)格篩查，剔除相對眼底功能較差的患者有關(guān)，故術(shù)后視力恢復(fù)比較理想。本組手術(shù)中后囊破裂21例（4.2%），與謝立信等[4]報(bào)道的3.8%相近，同時(shí)較賈國河[5]報(bào)道的8.0%低，這主要與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練度有關(guān)。所有手術(shù)醫(yī)師均嚴(yán)格經(jīng)過白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)對于硬核和難度大的白內(nèi)障患者，為保證手術(shù)質(zhì)量，均由豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀。本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周矯正視力在0.5以上的高達(dá)85.6%，白內(nèi)障復(fù)明效果良好，大部分患者對術(shù)后視力及視覺效果滿意。

臨床管理路徑，使患者入院有一套完整全面的診療計(jì)劃，規(guī)范了診療程序，優(yōu)化了住院流程，提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。因此，臨床管理路徑在白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中應(yīng)用是安全的，值得借鑒和推廣。

[1]王珍娥,上官青苗,武平.臨床路徑概念的提出及發(fā)展[J].中華醫(yī)史雜志,2010,40(6):341-345.

[2]Emery J M,Little J H.Phacoemulsification and aspiration of cataract[M].London:Mosby,1979:46-47.

[3]吉桂芳,張抗美,劉蘭華.2003年上海市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)及質(zhì)量抽查情況分析[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(9):776-778．

[4]謝立信,王旭.白內(nèi)障摘除術(shù)中晶狀體后囊破裂的臨床研究[J].中華眼科雜志,2003,39(3):177.

[5]賈國河,孫貫朝,高志茹.1500例白內(nèi)障免費(fèi)復(fù)明手術(shù)效果分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(4):280.

2012-03-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315040 寧波市眼科醫(yī)院

姚紅艷，E-mail:sowenyhy@163.com.